护理的记录改革-实时记录.ppt

护理记录的改革---实时记录 阳江市人民医院护理部 司徒定莲 实时记录是落实新版《广东省护理文书书写规范及相关管理规定》的基础　　　　 一直沿袭几十年的护理记录书写方法： 接近交班时由1～2个责任护士进行回顾式总结、小综述??17：00 1：00 7：00 时间不准确 ?? 重复多，花时间多 ?? 没有重点，不清晰 ?? 护士自已不看，医生不看 不知护士每天在做什么 H:\佛山市一院记录.doc 　护理专业内涵少 　常常因为记录而拖班晚回家 　(每天2个责任护士，花在写记录上的时间每人要一小时以上) 2003年版《广东省病历书写规范》护理文书要求： ??护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 ??收集资料的内容应该是与护理有关的，并尽量不与其他专业人员收集的资料重叠。 　能体现护理专业特色 ?? 首次护理记录 　　　首次护理记录是指患者入院后由护士书写的第一次护理记录，是入院患者评估单的文字补充。应在患者入院后8小时内由责任护士或当班护士完成。记录内容包括患者本次入院的原因，护理常规要求的病情观察内容，入院后治疗和护理情况，需要向下一班交待的病情观察和检查、治疗、用药和护理重点等。  病程护理记录： 病程护理记录是指对病人住院期间护理过程的经常性、