应用络病理论探析强直性脊柱炎中医发病机制和治疗.docVIP

应用络病理论探析强直性脊柱炎中医发病机制和治疗 　　[摘要] 强直性脊柱炎（AS）是一种以中轴关节和肌腱韧带附着点的慢性炎症为主的易致残性全身性疾病，目前具体病因及发病机制尚未完全清楚，西医治疗以缓解症状为主，往往因副作用较大或价格昂贵不能坚持，本文从络病学说探讨AS的中医发病机制，指出AS属中医络病，“督络瘀阻”是本病的基本病机，瘀阻日久，“络息成积”是本病的病理基础；治疗以“通络”为主，并配合应用外治法“长蛇灸”治疗本病，旨在探索提高疗效的新途径。 [关键词] 络病理论；发病机制；中药；长蛇灸；强直性脊柱炎 [中图分类号] R593.23 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）07（c）-0112-03 强直性脊柱炎（ankylosing spondyiitis，AS）是一种血清阴性的、原因未明、以中轴关节和肌腱韧带附着点的慢性炎症为主的全身性疾病，主要累及骶髂关节、髋关节、椎间关节、肋椎关节，以骶髂关节病变最为多见，另有约1/3患者可见周围关节症状[1]，除中轴关节外，还可累及外周关节及关节外器官，出现皮肤黏膜受累，眼部出现急性前葡萄膜炎、急性虹膜炎等[2]，心血管受累出现主动脉瓣下纤维化、房室传导阻滞等，肺部受累出现肺尖纤维化、囊变甚至空洞等[3]，肾脏受累占13.3%～35.0%[4]，包括IgA肾病、肾脏淀粉样变等系统病变[5]。 目前具体病因及发病机制尚未完全清楚，普遍认为与以下因素有关：①遗传因素：AS具有明显家族聚集现象，与人类白细胞抗原B27（HLA-B27）存在强关联，90%以上的AS患者HLA-B27阳性，提示AS的发病具有很强的遗传性危险因素，而且疾病的严重程度很大程度也由遗传决定[6]。②环境因素：HLA-B27阳性的单合子双胞胎中发病不同，而且10% AS患者不带有HLA-B27，表明环境因子也很重要，其中以感染较多，Ebringer发现患者大便中肺炎克雷伯杆菌阳性率明显高于对照组，且与病情活动有关，提示肠道非特异性炎症可能促进细菌抗原或代谢产物进入循环，激发免疫性或非免疫性炎症机制，诱发关节炎症[7]。③免疫学方面：由免疫基础到AS，期间还需要蛋白质表达、免疫系统及细胞因子网络的调控，这也是近年来病因学及发病机制探讨的主要方面，一种假说是：在多种因素如感染、基因变异和细胞因子的影响下，改变传统的MHC-1分子处理表面存在HLA-B27分布形式，可被特殊的CD4 NK细胞识别，引起CD4 T细胞增殖炎症信号传导，细胞因子如白细胞介素（IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子α（TNF-α）释放，引起炎细胞聚集而诱发炎症[8]；故AS的发病普遍认为是在遗传因素、环境因素（如感染），以及机体的获得性和天然性免疫应答等多种因素共同作用下，导致机体细胞免疫和体液免疫的异常反应，通过各种细胞因子和炎症介质造成组织损伤。AS的病理基础是伴有慢性炎症的肌腱附着点炎，细胞因子在引起肌腱附着点炎部位的纤维化以及骨化的炎症过程起重要作用。 治疗上目前西医尚缺乏确切有效的方法，治疗目的主要在于缓解症状，控制病情活动和发展，防止关节畸形，并尽可能避免药物的副作用。西药存在一定的药品不良反应（ADR），治疗药物有非甾体消炎药如双氯芬酸钠、美洛昔康、塞来昔布等，胃肠反应较大，出现恶心、呕吐、腹泻，严重的甚至溃疡出血穿孔等。慢作用药如柳氮磺吡啶片、甲氨蝶呤、沙利度胺片、来氟米特片等，某种程度上能够阻止病情进展，从而达到改善预后的目的，但起效缓慢，有些患者因出现骨髓抑制、肝功能异常等而停用；有报道称：美洛昔康的ADR为23.8%，塞来昔布为6.3%[9]，甲氨蝶呤为5.0%，柳氮磺吡啶片为12.0%[10]，来氟米特为18.18%[11]。尽管现在有了较强的武器——生物制剂，如可溶性肿瘤坏死因子融合蛋白（etanercept）、抗肿瘤坏死因子单克隆抗体（inflixmab）、阿达木单抗（adalimumab）等起效较迅速，根据强直性脊柱炎国际评估工作组（ASAS）制定的ASAS-20疗效评价标准进行评价，三期临床试验证明，所有这三种制剂治疗的ASAS-20的反应率为55%～60%，但还是不能阻止AS进行性关节融合[12]，而且有报道停药4个月病情几乎全部复发[13]，缺点是应用生物制剂会明显增加感染机会，且多数患者因价格昂贵而不能坚持。 AS属于中医“痹证”范畴，更与古籍中“龟背风”、“竹节风”、“骨痹”、“肾痹”、“腰痹”等病的描述相似。中医对AS的认识最早见于《内经》，《素问·痹论》云：“以冬遇此者为骨痹……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”其表现与AS晚期患者脊柱形成驼背畸形的症状十分相似。焦树德[14]提出本病应该属于“