无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极72例研究.docVIP

无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极72例研究 　　【摘要】 目的：探讨床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极的操作方法。方法：回顾性分析本院2010年3月-2012年12月在床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极72例的临床资料。结果：本组72例操作成功率100%，置入方法：使用血管鞘45例，使用针套管27例。起搏电极移位方面1 d后出现2例（占2.8%），全部患者均无血气胸、栓塞、心脏穿孔、感染等并发症的发生。结论：床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极的目标是在最短的时间进行有效的起搏、保持良好的固定效果并降低并发症；其技术要领为：（1）提高左锁骨下静脉及右颈内静脉的穿刺技术和速度，可采取经血管鞘和使用针套管两种方式；（2）“带电状态”下结合心电监护和导管置入深度进行漂浮和起搏；（3）保持起搏导管适当的张力并妥善固定。 【关键词】 临时心脏起搏器植入术； 经静脉； 漂浮起搏电极； 方法 经静脉临时心脏起搏器植入术一般经左锁骨下静脉（本文特指经锁骨下路的左锁骨下静脉穿刺）、右颈内静脉和右股静脉三种途径。床旁无X线引导下经静脉留置漂浮起搏电极多应用于抢救患者，故多使用左锁骨下静脉或右颈内静脉两种途径。本文回顾性分析本院2010年3月-2012年12月在床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极72例患者的临床资料，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 回顾性分析本院2010年3月-2012年12月在床旁无X线引导下紧急经静脉留置漂浮起搏电极的患者72例，其中男41例，女31例；年龄17～89岁，平均59岁。具体疾病包括：急性冠脉综合征30例，缺血性心肌病6例，扩张型心肌病2例，急性心肌炎6例，风湿性心瓣膜病3例，病态窦房结综合征3例，急性药物中毒7例，严重内环境紊乱15例。本研究排除的对象为在宽QRS波心动过速时行临时起搏操作者。穿刺的途径方面包括：经左锁骨下静脉50例，经右颈内静脉22例。起搏部位方面包括：右心室心尖部68例，右心室流出道4例。固定时从穿刺点至电极末端的深度经左锁骨下静脉为34～40 cm，经右颈内静脉为27～35 cm。从开始穿刺至成功起搏时间，最短5 min，最长25 min，平均12 min。留置临时起搏电极的时间，最短1 d，最长15 d，平均5 d。 1.2 临床特点 本组病例均为严重缓慢型心律失常引起的不同程度血流动力学障碍，均以相对高频率夺获的方式进行临时起搏。穿刺时血压（Bp） 　　2 结果 本组72例操作成功率100%，置入方法方面使用血管鞘45例，使用针套管27例。起搏电极移位方面1 d后出现2例（占2.8%），穿刺所致局部血肿2例，全部患者均无血气胸、栓塞、心脏穿孔、感染等并发症的发生。 3 讨论 临时心脏起搏和电转复技术是治疗恶性心律失常的两大重要措施，而经静脉途径是最有效的临时心脏起搏方式。床旁无X线引导下经静脉留置漂浮起搏电极多应用于抢救患者，因于其实施方便而得到广泛地推广和应用。目前临床上普遍关注的问题是：（1）如何在最短的时间内进行有效的起搏；（2）如何保持良好的固定效果并降低并发症。下面笔者结合自己的经验和相关的文献进行探讨。 首先，熟练的深静脉穿刺技术是基础，同时也是减少并发症的根源。深静脉穿刺的经验依赖于平时的积累，而对于需要紧急起搏而言，结合患者具体情况和自己的穿刺经验，择易而行将能缩短操作时间。而对于休克患者，此时锁骨下静脉处于充盈状态、颈内静脉塌陷，故经锁骨下静脉穿刺相对较易。估计左锁骨下静脉穿刺有困难或风险的情况包括：（1）左锁骨肥厚而且下沉者；（2）严重的肺气肿或肺大泡、气胸的发生率较高者；（3）严重的凝血功能障碍者。（4）穿刺局部解剖畸形、外伤或皮肤破溃感染者；估计经颈内静脉穿刺有困难或风险的情况包括：（1）颈动脉搏动不明显者；（2）颈部粗短且三角区不明显者；（3）穿刺局部解剖畸形、外伤或皮肤破溃感染者。 对危重症患者而言，辨别穿中的是动静脉尤为重要。此时，在回血顺畅下看血液压力和颜色有一定的局限性。因为在低氧血症时动脉血较暗红，而上呼吸机后、特别是吸氧浓度较高时静脉血则较鲜红；当严重贫血等红细胞压积减低时静脉血也较为红色。在使用肝素生理盐水时应重点观察穿刺后针座的血液颜色以及刚回抽的第一股血流的颜色。对于休克者，如果穿中的是静脉，血液一般流出很缓慢或不流出，有时还可出现倒流现象。如果穿中动脉，血液虽不是喷出来，但一般还能流出来，如果此时BP靠血管活性药物能维持在90/60 mm Hg以上，则为较快地流出来。而对于肺水肿、特别是同时伴窦性心动过速者，如果穿中的是静脉，血液多表现为连续地很快地流出来，有时可产生误穿动脉的错觉。本组中有一例为尿毒症合并高循环血容量性心衰行机械通