病例分享-心肌梗死.ppt

病 例 分 享 河口县人民医院 内一科 赵 芳 余XX，男，53岁，教师 主诉：咳嗽、咳痰伴呼吸时胸痛3天。 现 病 史 患者于2017年3月3日受凉后出现咳嗽、咳痰，呈阵发性，伴少量白色脓痰，痰不易咯，伴呼吸时胸痛，胸痛呈隐痛，咳嗽时明显，疼痛不剧烈；伴鼻塞、流清涕、出汗、头昏，活动后感心悸、胸闷。 遂于2017年03月06日 20:00至我院就诊。 既往：“2型糖尿病”3年，平素服用药物不详。平素血糖未监测，血糖控制情况不详。否认高血压病史。 个人史：长期大量吸烟史，20-40支/天。工作压力大，长期睡眠障碍。 查体：T36.4℃，P98次/分，R20次/分，BP90/64㎜Hg，SPO2：96% 双肺呼吸音清晰，无摩擦音，哮鸣音、干罗音与湿罗音。 心界扩大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；无奇脉、交替脉，无毛细血管搏动征，水冲脉。 辅助检查： 2017-03-04门诊心电图示：窦性心动过速。部分ST-T改变。 2017年03月06日我院胸片示：1.心脏增大，原因待查；肺淤血待排除。2.右肺下野肺炎与重叠构合影待鉴别。入院随机微量血糖：21.5mmol/L。 2017-03-06双肺CT：1、双肺下叶条带状阴影，边缘清楚，亚段肺不张、间质线待排除。2、心脏稍增大，原因待查；冠脉壁钙化，纵隔可见小淋巴结。3、双侧少量胸腔积液。 2017年03月06日 2017年03月06日我院胸片示：1.心脏增大，原因待查；肺淤血待排除。2.右肺下野肺炎与重叠构合影待鉴别。 2017年03月07日 双肺CT：1、双肺下叶条带状阴影，边缘清楚，亚段肺不张、间质线待排除。2、心脏稍增大，原因待查；冠脉壁钙化，纵隔可见小淋巴结。3、双侧少量胸腔积液。 入院诊断：1.咳嗽原因待查； 2.胸痛原因待查； 3.2型糖尿病。 治疗暂予抗感染、止咳、化痰、调控血糖及对症治疗。 2017年03月07日12时58分接检验科危急值报告结果为：心三联(血清):hs-TnT 2.88 ng/ml↑↑。 患者当时表现，患者仍有咳嗽、胸闷、气促。无胸痛、呼吸困难。查体：T36.4℃ P98次/分 R 20次/分 BP 90/62mmhg SPO2:95%双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许细湿性啰音。 13:21急查床旁心电图示：1.窦性心律；2.II、III、avF导联异常Q波；3.部分导联T波改变。 2017-03-07 08:43 心电图：1.窦性心律；2.陈旧性下壁心肌梗死可能（请结合临床）；3.部分导联T波改变。 2017年3月7日血常规:白细胞16.9 10^9/L↑、中心粒细胞#11.84 10^9/L↑。 心三联:肌红蛋白：82.18 ng/ml↑、磷酸肌酸激酶同工酶质量 8.25 ng/ml↑、超敏肌钙蛋白 2.88 ng/ml↑↑。 D-二聚体 0.84 mg/L↑。 肝功:丙氨酸氨基转移酶 90.00 U/L↑、天冬氨酸氨基转移酶 147.00 U/L↑、 诊断考虑：急性冠脉综合征（急性下壁心肌梗死）。请示上级医师后：予下病危、告病重，持续心电监测及血氧饱和度监测、绝对卧床休息、抗血小板聚集、抗凝、减轻心脏负荷、减低心肌耗氧量及对症治疗。 患者于2017年03月07日 14:30病情恶化，患者烦躁、呼吸困难，口唇指端发绀，血氧饱和度明显下降，T36.2℃，P122次/分，R22次/分，BP92/60㎜Hg SPO2:82% 满肺可闻及湿性啰音。 诊断考虑：1.心源性肺水肿；2.心源性休克；3.急性下壁心肌梗死；4.肺部感染。 立即转ICU进一步诊治。 2017年03月07日14时55分入ICU后生命体征极不平稳，血压测不出，心音弱，自主呼吸微弱，随之患者呼吸心跳骤停。 立即给予气管插管，呼吸机支持呼吸 （呼吸模式:IPPV后改SIMV、f12次/分、 FiO280%,PEEP5mmHg)，同时进行人工胸外按压，静脉注射肾上腺素及心脏电除颤。经过积极抢救患者自主心跳及呼吸得以恢复，但患者情况极差生命征仍不平稳。持续给予多巴胺及去甲肾上腺素泵入维持血压。 16:45 血常规:白细胞20.1 10^9/L↑。 心三联:MYO 311.10 ng/ml↑、CKMB-mass 13.44 ng/ml↑、hs-TnT 4.62 ng/ml↑↑。 N-端脑利钠肽前体:BNP 9504.00 pg/ml↑。 20:12 血气分析(动脉血):PH(T) 7.30 ↓、PCO2 34.00 mmHg↓、PO2 62.00 mmHg↓。 电解质:k 6.40 mmol/L↑。 2017-03-08 00:57血常规:白细胞 32.5 10^9/L↑↑、中心粒细胞绝对值