病例分享-心肌梗死.ppt

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病例分享-心肌梗死

病 例 分 享 河口县人民医院 内一科 赵 芳 余XX,男,53岁,教师 主诉:咳嗽、咳痰伴呼吸时胸痛3天。 现 病 史 患者于2017年3月3日受凉后出现咳嗽、咳痰,呈阵发性,伴少量白色脓痰,痰不易咯,伴呼吸时胸痛,胸痛呈隐痛,咳嗽时明显,疼痛不剧烈;伴鼻塞、流清涕、出汗、头昏,活动后感心悸、胸闷。 遂于2017年03月06日 20:00至我院就诊。 既往:“2型糖尿病”3年,平素服用药物不详。平素血糖未监测,血糖控制情况不详。否认高血压病史。 个人史:长期大量吸烟史,20-40支/天。工作压力大,长期睡眠障碍。 查体:T36.4℃,P98次/分,R20次/分,BP90/64㎜Hg,SPO2:96% 双肺呼吸音清晰,无摩擦音,哮鸣音、干罗音与湿罗音。 心界扩大,心率98次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音;无奇脉、交替脉,无毛细血管搏动征,水冲脉。 辅助检查: 2017-03-04门诊心电图示:窦性心动过速。部分ST-T改变。 2017年03月06日我院胸片示:1.心脏增大,原因待查;肺淤血待排除。2.右肺下野肺炎与重叠构合影待鉴别。入院随机微量血糖:21.5mmol/L。 2017-03-06双肺CT:1、双肺下叶条带状阴影,边缘清楚,亚段肺不张、间质线待排除。2、心脏稍增大,原因待查;冠脉壁钙化,纵隔可见小淋巴结。3、双侧少量胸腔积液。 2017年03月06日 2017年03月06日我院胸片示:1.心脏增大,原因待查;肺淤血待排除。2.右肺下野肺炎与重叠构合影待鉴别。 2017年03月07日 双肺CT:1、双肺下叶条带状阴影,边缘清楚,亚段肺不张、间质线待排除。2、心脏稍增大,原因待查;冠脉壁钙化,纵隔可见小淋巴结。3、双侧少量胸腔积液。 入院诊断:1.咳嗽原因待查; 2.胸痛原因待查; 3.2型糖尿病。 治疗暂予抗感染、止咳、化痰、调控血糖及对症治疗。 2017年03月07日12时58分接检验科危急值报告结果为:心三联(血清):hs-TnT 2.88 ng/ml↑↑。 患者当时表现,患者仍有咳嗽、胸闷、气促。无胸痛、呼吸困难。查体:T36.4℃ P98次/分 R 20次/分 BP 90/62mmhg SPO2:95%双肺呼吸音粗,双肺可闻及少许细湿性啰音。 13:21急查床旁心电图示:1.窦性心律;2.II、III、avF导联异常Q波;3.部分导联T波改变。 2017-03-07 08:43 心电图:1.窦性心律;2.陈旧性下壁心肌梗死可能(请结合临床);3.部分导联T波改变。 2017年3月7日血常规:白细胞16.9 10^9/L↑、中心粒细胞#11.84 10^9/L↑。 心三联:肌红蛋白:82.18 ng/ml↑、磷酸肌酸激酶同工酶质量 8.25 ng/ml↑、超敏肌钙蛋白 2.88 ng/ml↑↑。 D-二聚体 0.84 mg/L↑。 肝功:丙氨酸氨基转移酶 90.00 U/L↑、天冬氨酸氨基转移酶 147.00 U/L↑、 诊断考虑:急性冠脉综合征(急性下壁心肌梗死)。请示上级医师后:予下病危、告病重,持续心电监测及血氧饱和度监测、绝对卧床休息、抗血小板聚集、抗凝、减轻心脏负荷、减低心肌耗氧量及对症治疗。 患者于2017年03月07日 14:30病情恶化,患者烦躁、呼吸困难,口唇指端发绀,血氧饱和度明显下降,T36.2℃,P122次/分,R22次/分,BP92/60㎜Hg SPO2:82% 满肺可闻及湿性啰音。 诊断考虑:1.心源性肺水肿;2.心源性休克;3.急性下壁心肌梗死;4.肺部感染。 立即转ICU进一步诊治。 2017年03月07日14时55分入ICU后生命体征极不平稳,血压测不出,心音弱,自主呼吸微弱,随之患者呼吸心跳骤停。 立即给予气管插管,呼吸机支持呼吸 (呼吸模式:IPPV后改SIMV、f12次/分、 FiO280%,PEEP5mmHg),同时进行人工胸外按压,静脉注射肾上腺素及心脏电除颤。经过积极抢救患者自主心跳及呼吸得以恢复,但患者情况极差生命征仍不平稳。持续给予多巴胺及去甲肾上腺素泵入维持血压。 16:45 血常规:白细胞20.1 10^9/L↑。 心三联:MYO 311.10 ng/ml↑、CKMB-mass 13.44 ng/ml↑、hs-TnT 4.62 ng/ml↑↑。 N-端脑利钠肽前体:BNP 9504.00 pg/ml↑。 20:12 血气分析(动脉血):PH(T) 7.30 ↓、PCO2 34.00 mmHg↓、PO2 62.00 mmHg↓。 电解质:k 6.40 mmol/L↑。 2017-03-08 00:57血常规:白细胞 32.5 10^9/L↑↑、中心粒细胞绝对值

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