胆道手术中十二指肠损伤防范处理和手术后恢复功能探析.docVIP

胆道手术中十二指肠损伤防范处理和手术后恢复功能探析 　　摘要：本文旨在探讨胆道手术中十二指肠损伤的防范处理以及胆道手术后十二指肠恢复功能。胆道手术造成的十二指肠损伤主要包括探条探查引起的十二指肠穿通伤和Oddi括约肌切开成形术引起的十二指肠前壁切开处瘘，一旦发生极易引起胆汁漏、胰瘘和肠瘘，造成严重后果。 关键词：胆道手术 十二指肠 手术 1.病历资料 例1，男，51岁，因胆总管结石手术，在探查胆总管时戳穿十二指肠后壁。由于结石嵌顿壶腹部而行十二指肠前壁切开取石，后壁穿孔处予以修补并行肝总管空肠Roux-Y吻合。肝下间隙置引流。术后11天引流管引出多量消化液，再次手术发现十二指肠后壁渗漏，行胃、空肠造瘘，局部双套管低负压吸引，痊愈。 例2，女，45岁，在外院因胆总管结石行“胆总管探查取石术”后1.5月，患者出现全身中毒症状，右侧阴囊积脓。转入我院。经查体、造影等检查后确认为腹膜后十二指肠破裂，经支持、对症治疗2周患者一般情况得以好转后，予以探查，发现十二指肠后壁穿孔予以修补并行胆肠吻合，盆腔腹膜后间隙放置引流管，行冲洗引流，治愈。 2.1胆道手术中十二指肠损伤预防 2.1.1 重视胆系原发病变对十二指肠的影响，严重的胆系病变常波及到邻近的十二指肠，解剖分离炎性粘连时易造成损伤；若术者只专注于胆道的病变而忽略受累的十二指肠病变也易造成损伤。所以，术者应重视胆道手术中邻近脏器受累与否的探查和判断，对炎症或者既往手术造成的严重腹腔粘连，术时应估计到十二指肠损伤及术后肠瘘的可能，术中应采取措施，包括细心修补肠壁，旷置引流等，术后应严密观察。 2.1.2 合理、灵活地运用胆道探查，用Baker氏探条探查胆道下段是常用的方法之一。探查时，由于胆道出口处痉挛或狭窄，为追求“脱空感”而用暴力，常可招致十二指肠的损伤。对此，我们体会，对胆道下段的探查应采用综合的方法，尤疑胆道下段存在病变而探查困难时，可插入导尿管注水判断胆道阻力，或经T管造影或插入胆道镜检查。对择期手术的患者，应尽可能采用如ERCP等诊断手段明确胆道末端的病变，作好手术预案。如此既防止胆道下段病变的遗漏，又避免可能的十二指肠损伤。 2.1.3 合理选用针对十二指肠损伤的处理方法。胆道手术，尤在急诊手术时，因病人的病情较急及术前准备有限，一旦发生十二指肠损伤，应合理处置，勿盲目扩大手术范围，以免增加并发症。 2.1.4 发现异常及早处理。在十二指肠腹膜后损伤时，临床早期发现虽有一定困难，但细心观察：右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右腹股沟放射；右上腹及右腰部有明显的固定压痛；腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；血清淀粉酶升高；平片可见腰大肌模糊，有时可见腹膜后呈花斑状改变（积气）并逐渐扩展；CT显示右肾前间隙气泡更加清晰；等情况的出现还是能及时发现的。不可因是自己手术损伤而不愿承认，存在一些侥幸心理，希望保守治疗能得以治愈，从而给患者造成更大的伤害，给自己带来不可弥补的损失。 2.2 胆道手术中十二指肠损伤的处理 2.2.1 对十二指肠前壁损伤，应根据损伤的程度、部位作不同的处理。小而规则的前壁损伤仅单纯修补即可；广泛而不规则的撕裂伤，术后并发渗漏的危险较大，务必精细修补，旷置十二指肠腔内外引流，以保障愈合；肠壁炎症、损伤严重者，可行毕氏Ⅱ式胃切除，以策安全。 2.2.2 胆总管远端十二指肠后壁穿透伤，处理困难，尤其在尚须进一步处理存在的胆管远端狭窄病变时，更增加处理上的难度。本组2例，只有例2是单纯后壁穿孔修补获成功。方法为作Kocher氏切口游离十二指肠第二段，找到破口予精细横形修补，并置十二指肠腔内外减压引流。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时，发生十二指肠后壁损伤，应修补穿孔，行空肠 Roux-Y吻合术，力求术式简单，引流有效而可靠。例1，虽已行胆管空肠Roux-Y吻合，但十二指肠内外并未有效地减压引流，术后修补处仍发生渗漏。此例教训值得吸取。 2.2.3 对胆道炎症累及邻近十二指肠者，术中应视情况作必要的处置。肠壁受累轻者，可用浆膜包埋缝合或网膜覆盖缝合；严重者，应预防性设置十二指肠腔内外引流，以防延迟性渗漏。 2.2.4 充分有效的十二指肠腔内外引流，对十二指肠损伤的处理至关重要。由于十二指肠腔内每天通过大量的消化液，尤其胰液，是引起肠瘘的主要因素。鼻胃管引流难以持久，可行十二指肠或胃的造瘘，持续低负压吸引，以引走腔内消化液，促进修复口愈合。而肠腔外引流在于避免修复处浸泡于积聚液中，防止渗漏。方法可取大口径双套管置于肝下间隙，持续低负压吸引，并保持其通畅。引流管的放置应强调肠内外引流并重。拔管约于术后14天，先停肠腔内引流，若无渗漏，一周后拔除，最后拔除腹腔引流管。 2