解剖型钛板内固定和致密植骨治疗跟骨关节内骨折.docVIP

解剖型钛板内固定和致密植骨治疗跟骨关节内骨折 　　【摘要】 目的：探讨应用解剖型钛板内固定及致密植骨治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法：选取2004年1月-2011年6月本院收治的53例（56足）跟骨关节内骨折患者，采取跟骨外侧入路切开复位，致密植骨支撑关节面骨碎块并用解剖型钛板内固定，围手术期常规应用抗生素防止感染，软组织挫伤严重、血运障碍者高压氧治疗。结果：随访8～32个月，根据Maryland足部评分系统统计疗效。总优良率为83.7%，Ⅳ型优良率为56.2%。结论：采用切开复位解剖型钛板内固定，钛板能有效维持跟骨的整体复位，恢复B?hlers角、Gissanes角和跟骨的高度、长度、宽度；骨缺损区致密植骨，关节面骨碎块能得到良好的支撑及复位，高压氧治疗可改善切口软组织局部缺氧状态、血供，促进受损组织再生及愈合，有效预防降低患部皮缘坏死，适时被动和主动功能锻炼，取得较好的临床疗效。 【关键词】 跟骨骨折； 解剖型钛板； 内固定； 人工骨 跟骨为最大的跗骨，呈不规则长方形，前部窄小，后部宽大，上方有三个关节面，后关节面最大，中关节面位于载距突上，载距突支持距骨颈，跟骨及距骨组成纵弓的后臂（内外侧的共同后臂），负担60%的重量。跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%，约75%为关节内骨折，20%～45%伴有跟骰关节损伤[1]，跟骨骨折多由传达暴力造成。2004年1月-2011年6月本院应用解剖型钛板及致密植骨治疗跟骨关节内骨折53例（56足），现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2004年1月-2011年6月应用解剖型钛板及植骨治疗的53例（56足）跟骨关节内骨折患者，其中男45例（48足），女8例（8足），年龄23～67岁，平均43.9岁。致伤原因：47例因高处坠落致伤，6例为车祸伤。46例（49足）获随访8～32月，平均17个月。所有患者术前常规行跟骨侧位及轴位X线片检查及CT检查，测定B?hlers角、根据CT结果进行Sanders骨折分型，Ⅱ型13足，Ⅲ型26足，Ⅳ型17足，均为新鲜骨折，未获随访者Ⅱ型3足，Ⅲ型2足，Ⅳ型2足。 1.2 术前准备 常规摄跟骨侧位、轴位X线片，测量相关指标，行水平和冠状面CT扫描或三维重建，以准确评价关节面骨折和整个跟骨骨折的形态变化。正确评价局部软组织损伤和全身情况。应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机，争取在伤后3～7 d手术或延迟手术（伤后1～2周）。延迟手术人数为20例。 1.3 手术方法 手术入路采用跟骨外侧“L”形切口，全层切开直达骨膜，注意保护腓肠神经和腓骨长、短肌腱的同时，紧贴跟骨外侧壁，在腓长肌腱鞘深面将整块皮瓣向上切削，用3根斯氏针分别钻入腓骨远端、距骨、骰骨将其向上弯曲牵开皮瓣，显露跟骨外侧壁、距下关节及前方的跟骰关节，掀开外侧壁骨折块，直视下撬拨、整复塌陷的距下关节面及移位的跟骰关节面，复位时以载距突为复位中心、相应的距骨凹面为模板，关节软骨翻转者撬拨复位，修复关节软骨面缺损，使关节面平整，恢复B?hlers角、Gissanes角和跟骨的高度、长度，欺氏针临时固定，术中C形臂透视观察B?hlers角、Gissanes角的恢复情况和跟骨的高度、长度、宽度，复位满意后，从外侧壁骨块窗植入人工骨，大缺损区先用条块状骨，再用颗粒骨填密实，在直视下观察，保持好各骨折块的解剖复位和关节面的平整，选用合适的跟骨钛板塑形，紧贴跟骨外侧壁，拧入螺钉固定，再次透视观察B?hlers角、Gissanes角的恢复情况和跟骨的高度、长度、宽度，以及内固定的位置、螺钉的长度，以便调整，外踝穴常规放置负压引流管，缝合切口。 1.4 术后处理 术后常规应用抗生素，不做外固定，抬高患肢，使用20%甘露醇或七叶皂甙钠消肿等措施，利于消除肿胀，促进组织修复，部分软组织挫伤严重者早期行高压氧治疗，7～10 d为1疗程。术后24 h开始足趾被动活动，48 h足趾和踝关节的主动活动并逐渐加强，严重粉碎性骨折、内固定稳定性差者适当延迟功能锻炼；术后48 h拔除引流管，定期摄片复查，术后2～3个月开始扶拐部分负重活动，约术后12～18个月拆除内固定物。 1.5 疗效判定标准 根据Maryland足部评分系统（Maryland foot score，MFS），从患者对疼痛主观感觉、功能恢复、运动情况和手术局部外观等方面进行评分，按照分数将患者术后功能恢复情况分为优（90～100分）、良（75～89分）、中（50～74分）和差（ 　　3.2 关节面骨折的复位及骨缺损区植骨 跟骨骨折主要见于高处坠落伤，跟骨三个关节面之间正常关系的丧失、关节面的不平整和移位必将引起距下关节受力和运动的改变，造成距下关节及其周围