住宅用火灾警报器等设置届出书-北上地区消防组合.DOC

住宅用火災警報器等設置届出書 　　年　　月　　日 　北上地区消防組合消防本部 消防長　様 届出者 住　所 電　話 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 設置者 住所 電話 氏名 住宅等 の概要 所在地 名称 種類 □一戸建て住宅 □長屋式住宅 □共同住宅 □その他(　　　) 建築種別 □新築 □増築 □改築 □その他(　　) 構造?規模 　　　造 地上　　　階 地下　　　階 寝室等 居室 台所 階段 戸数 寝室等 居室 台所 階段 戸数 設置種別 □住宅用火災警報器（住警器） □住宅用自動火災報知設備 □その他 住警器又は感知器 設置場所 設置個数 感知方式 電源供給方式 製造者名及び型式番号 寝室等 　　式（　　　　） □ＡＣ電源 □電池 階　段 　　式（　　　　） □ＡＣ電源 □電池 廊　下 　　式（　　　　） □ＡＣ電源 □電池 居　室 　　式（　　　　） □ＡＣ電源 □電池 台　所 　　式（　　　　） □ＡＣ電源 □電池 受信機設置場所 製造者名及び型式番号 設置工事者 住所 電話 氏名 設置完了年月日 　　　　　年　　月　　日 その他 ※　受　付　欄 ※　経　過　欄 備考　１　届出者及び設置者が法人の場合、その名称、代表者氏名及び主たる事業所の所在地を記入すること。 　　　２　□には、該当するものにレ印を付すること。 　　　３　住宅の案内図及び住宅用火災警報器等の仕様書等性能を確認できる書面を付すること。 　　　４　※欄には、記入しないこと。 この届出書は、「あなたや家族の命を火災から守る」ため、すべての住宅に住宅用火災警報器が設置されるよう、北上地区消防組合管内における設置状況を把握するために任意に提出していただくものです。 また、提出していただいた届出書は、消防本部及び管轄消防署において保管し、消防機関以外の第三者に個人情報（住所、氏名、電話番号等）が提供されることはありませんので、ご理解とご協力をお願いします。 ①　年月日欄は、届出する日の年月日を記入してください。 ②　届出者欄は、住宅等の所有者等の住所、氏名を記入し、押印してください。 　　なお、法人の場合は、法人名及び代表者氏名を記入し、代表者印を押印してください。 ③　設置者欄は、住宅用火災警報器等を設置した方（住所等の所有者等）の住所、電話番号及び氏名を記入してください。 ④　住宅等の概要欄は、住宅用火災警報器等を設置した住所等の所在地及び名称（例○○レジデンス）等を記入してください。 ⑤　種類、建築種別欄は、該当する種別に「レ」を記入してください。（その他の（　　）欄には、「店舗併用住宅」、「既存」等を記入してください。） ⑥　構造?規模の住宅戸数欄等は、次の例により記入してください。 　ア　一戸建て住宅については、寝室等の数を記入する。 　　（例）　３ＬＤＫ（２階建て）の場合 寝室等 居　室 台　所 階　段 戸　数 ３ １ １ １ １ 　イ　長屋、共同住宅等については、住戸の使用（タイプ）別に寝室等の数を記入する。 　　（例）　２ＬＤＫが３戸と、４ＬＤＫ（メゾネット型）が２戸ある場合 寝室等 居　室 台　所 階　段 戸　数 ２ １ １ ０ ３ ４ １ １ １ ２ ⑦　住警器又は感知器欄の設置個数は、感知方式ごとの個数を記入してください。 ⑧　感知方式欄は、「煙」、「熱」又は「その他」の別を、また、カッコ内には次の例により記入してください。 　ア　煙式については、「光電式」 　イ　熱式については、「差動式」「定温式」 　ウ　その他については、「ガス複合型」等 ⑨　電源供給方式欄は、該当する方式に「レ」を記入してください。 ⑩　製造者名及び型式番号欄は、住宅用火災警報器又は感知器の製造者名及び鑑定品等の型式番号を記入してください。 ?　設置工事者欄は、住宅用火災警報器等の工事施行をした者の住所、電話番号、氏名を記入してください。 　　なお、法人の場合は、法人名を記入してください。 ?　設置完了年月日欄は、住宅用火災警報器等の設置が完了した年月日を記入してください。 ?　その他欄は、上記以外の必要な事項又は住宅用スプリンクラー等を設置した場合について記入してください。