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澳大利亚卫生保健制度的私有化：公费医疗制度的终止 BethCook 著 孙 宁 译 原载：AustralianJournalofSocialIssues,Vol.41,No.2,WINTER2 6 摘要：卫生保健政策是战后福利国家政策的重要组成，它代表的是一种不分社会等级面对全民的、超 越市场机制、以收入补贴形式向民众提供医疗服务的方案。在澳大利亚，一直到公共健康保险机构以及继 而公费医疗制度实施以后，全民卫生保健系统才得以确立。从此以后，公费医疗一直承受缩减资金的压力。 自二十世纪七十年代中期开始，缩减政策一直是福利国家发展的主导政策。本文旨在追溯澳大利亚卫生保 健系统的发展过程，揭示卫生保健系统的主要发展趋势，包括私有化过程，国民保健责任由集体承担转变 为由私人承担的过程。这种发展趋势代表的是一种残余体制，它将威胁到以提供公平医疗保健待遇为宗旨 的全民公费医疗制度的实施。 1. 导 言 结合福利国家的其他方面来看，在过去的三十年里，由于实施鼓励私有企业的新自由 经济政策，政府财力减弱，医疗成本快速增长，世界各国的卫生保健制度都面临资金紧缩的 压力。正如Shaoul （2003：146）指出的那样，政府削减公共部门开支，直接或间接地促成 保健服务供应的再次私有化。他说： 医疗保健的“改革”内容包括确定财政目标、实施准市场机制、进入逐渐私有 化进程、公私合作、“非核心”服务的外包、医院和病房关闭、用户费用调整、“确 定目标”、资金削减和社会分工等。这些措施是各国政府在金融市场和大企业的要求 下推出的，不论这些国家的政治主张如何。 本文考察福利国家政策中的公费医疗制度实施的情况，尤其要追溯 “私有化”的进程： 包括从公共部门向私有部门的转移、私有医疗保险公司提供的补贴、公立医院的资金不足以 及公私共摊费用增加等问题。这些变化显然偏离国民普遍享受卫生保健的原则，使福利国家 的基本福利大大缩水。 2. 什么是福利国家，哪些东西缩减了？ 二战结束以来，世界上出现的福利国家主要是指那些广泛采取类似的福利措施的工业化 国家，尽管他们在历史发展、哲学观念、经济和社会结构方面都存在差别。福利国家的明显 特点是，政府将提供一种适合社会需要的福利作为首要职责。其手段包括：1）实现就业率 最大化，这是保证大部分人口享受卫生保健、参与社会保障的主要手段；2）通过累进税制 和向那些没有能力或不想以市场交易为生的人提供服务和收入补贴的手段来弱化市场效率， 确定最低生活标准;3) 承认公民享有医疗保障的权利。 由于全球化趋势，各国都必须打破原有的就业格局和社会供给体制。为了提升国际竞争 能力和减缓人口压力，必须实施财政紧缩政策。伴随这种趋势的深化，人们开始抨击诸如集 体责任、大锅饭体制、平均主义和社会联合一致等价值观，其目的是为将社会责任转嫁给个 人寻找理由，即所谓的 “合理的缩减”。政府和右翼智囊团，还有国际货币基金组织（IMF） 经合组织（OECD）和世界银行这样的国际机构积极倡议市场机制的回归，他们纷纷取消规制， 实施私有化，提出所谓的 “道德义务”，即个人应该承担福利供给的责任，声称那些有支付 能力的人有义务分担这种责任。尽管他们同心协力地要减弱公共支持，但是各国的民意调查 显示，国民对大部分的福利计划给与强有力的支持，对卫生保健和教育更是众口一词的赞同。 福利国家的缩减政策包括：1）计划性改革：即削减社会开支，重新制定福利计划，使 其更符合残余性福利国家模式；2）机构性改革，：变政治环境，提高未来成功的可能性。计 划性的紧缩内容包括减少或冻结福利指数，提高享受福利待遇的资格条件，限制准入。机构 性的缩减包括压缩融资基础，进行私有化，或通过努力扭转公众舆论和机构改革来削弱福利 国家赞成群体的实力。 3. 澳大利亚卫生保健制度概述 3.1 导言 澳大利亚卫生保健制度的构架是盛行的私有制度遗留的产物，全民健康保险制度极不健 全，仍保留许多历史形成的特点，如公立医院、私立医院、私有部门和自费服务等医疗机构 共存。 1984年以霍克为首的劳动党执政政府，根据价格与收入协议，推出了公费医疗制。该 制度作为社会工资的一部分，承诺为国民提供临床需要的质量优秀、价格合理的健康保障服 务。公费医疗制包括：公民接受医务从业者提供的服务可享受的公费医疗福利计划（MBS）， 药品补贴的药品福利计划（