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鹿角形肾结石微创治疗进展 　　[摘要] 鹿角形肾结石是位于肾盂、其分支进入肾盏的一类特殊类型的肾结石，临床上具有结石复杂、取石困难、手术中难以取尽结石和术后结石复发的特点，是泌尿外科临床上的治疗难点之一。当前，随着泌尿腔内技术的不断发展和碎石设备的日趋完善，体外冲击波碎石（ESWL）、经皮肾镜碎石（PCNL）、输尿管软镜技术、ESWL联合PCNL、PCNL联合输尿管软镜技术及腹腔镜等微创治疗正越来越多地应用于肾鹿角形肾结石的治疗，传统开放性手术在该类型肾结石的治疗中的使用率逐步下降。本文就微创治疗在鹿角形肾结石治疗中的应用现状与进展进行综述。 [关键词] 鹿角形肾结石；微创技术；治疗进展 [中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）03（b）-0194-04 尿石症是泌尿外科最常见的疾病之一。鹿角形肾结石是指结石体积大，充填于肾盂、肾盏，形态似鹿角而得名，为复杂性肾结石之一。当前，关于鹿角形肾结石的分类并无统一的标准。一般来说，分支占据各个肾盏的结石（或80%以上肾盂肾盏容积）称为完全性鹿角形肾结石，其余称为部分性鹿角形肾结石[1]。结石体积巨大，形状粗大，肾盂肾盏扩张、变形伴积水，称为巨大型鹿角形肾结石，临床治疗难度大[2]。鹿角形肾结石通常都含有磷酸铵镁和碳酸钙/磷灰石的成分，属于感染性结石的范畴，在一般情况下，纯粹的草酸钙或磷酸钙结石不会形成鹿角形的外观。此外，纯的或混合的胱氨酸/尿酸成分结石有时也会形成鹿角状的外形。临床上，治疗鹿角形肾结石的最终目标是尽可能地去除结石、抑制结石的复发、控制尿路感染，以及最大程度地保护患肾的功能。当前，鹿角形肾结石采用开放手术治疗的患者正逐步减少，体外冲击波碎石技术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy lithotripsy，PCNL）、腹腔镜肾切开取石、PCNL和ESWL联合治疗越来越多地应用于鹿角形肾结石的治疗。本文参阅近年来国内外文献就鹿角形肾结石的微创治疗进展进行综述。 1 ESWL 体外冲击波碎石机在临床的成功应用使泌尿系结石的治疗进入非手术治疗时代，开创了泌尿外科结石治疗的新局面，被誉为当代三大医疗新技术之一。自1982年德国学者首次利用体外冲击波碎石机治疗肾结石以来，经过三十多年的发展，ESWL适用范围不断扩大，碎石机不断更新换代，其创伤小、价廉、疗效好、可反复治疗的特点得到泌尿外科医师的一致认可。体外冲击波碎石机根据冲击波发生源的不同主要分为液电冲击波、电磁冲击波及液电复式冲击波三大类，目前临床较多采用的是电磁冲击波发生源，其具有无噪音、焦点稳定、对心脏无损伤等优点，但组织损伤面积大，而液电复式脉冲波损伤面积小且疗效确切，是未来体外冲击波碎石机的发展方向。 一般来讲，患肾集合系统正常的小体积鹿角形肾结石可以采用单纯ESWL治疗。对于结石体积2周，3次或3次以上的ESWL治疗后结石的形态未发生明显改变时，ESWL治疗失败，应改用其他治疗方案。临床上影响ESWL疗效的因素包括结石的大小、位置、成分、尿路解剖异常等。①结石直径≤2 cm的肾盂肾盏结石或总体积相当的多发结石，其碎石成功率达97%～99%，随着结石体积的增大，碎石的成功率逐步降低，残石率及术后并发症逐渐增加[3-4]。②部分性鹿角形肾结石中，肾中下盏结石采用ESWL治疗的成功率要明显高于肾下盏结石，分析为肾下盏颈狭长不利于结石排出所致。③结石成分：磷酸铵镁和碳酸钙/磷灰石成分结石容易碎石且较易排出，胱氨酸结石和一水草酸钙结石基质丰富结构均匀，碎石较为困难；此外，多层磷酸钙结石质地坚硬，难碎，而且不容易排出[5]。④解剖异常：肾集合系统先天性畸形或不规则肾也会影响碎石的排出，如解剖异常导致肾盏颈宽度、长度、合并狭窄及肾盏颈与肾盂的夹角等。 2 PCNL 当前，随着经皮肾镜技术的不断发展，PCNL已成为鹿角形肾结石的一线治疗方案[1]。临床上PCNL治疗鹿角形肾结石的适应证包括：①直径≥2 cm（或表面积≥500 cm2）的鹿角形肾结石；②直径≤2 cm（或表面积≤500 cm2）的鹿角形肾结石，由于肾脏解剖的畸形不适合行ESWL治疗，或ESWL治疗失败的患者；③直径≥1.5 cm的部分特殊类型的小体积鹿角形肾结石，如碳酸氢钙结石、胱氨酸结石、一水草酸钙结石以及一些非常少见的软基质结石等[6]。 所有鹿角形肾结石患者术前均应行静脉尿路造影及CT检查等评估肾脏集合系统的解剖结构，PCNL术前应常规给予抗生素预防感染，所有患者均应行中段尿培养+药敏以便术后调整抗生素。PCNL通常采用俯卧位，不同体