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COPD合并IPA治疗中激素药物治疗研究 　　自1948年激素首次被用于临床来，随着其抗炎、免疫抑制等作用逐渐被认识和不断出现的新种类和剂型使得激素更为广泛应用于临床的各个领域。但激素是一把双刃剑，一方面有着良好的抗炎、免疫抑制以及抗休克作用，另一方面如果不合理的应用会对患者的健康造成重大影响甚至危及生命。目前缺少关于激素应用的权威指南，临床中应用过分依赖于医师经验，容易造成应用中存在过于保守与过度应用并存的现象，本文通过对1例典型慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）合并侵袭性肺曲霉菌病（Invasive pulmonary aspergillosis，IPA）病例治疗中激素使用问题进行分析，探讨临床药师应如何协助临床实现规范激素的个体化安全应用，现分析如下： 1 病例基本情况 男性患者，66岁，体重42kg，身高160cm。主诉因反复咳嗽咳痰20余年，气促6年，发加重3月入院。6年前确诊“COPD”，多次因为“COPD、慢性肺源性心脏病、心功能不全”入院治疗。长期家庭氧疗、吸入复方异丙托溴铵、噻托溴铵粉吸入剂、布地奈德福莫特罗等药，症状控制尚可。3月因“重症哮喘”收入外院ICU行气管插管、呼吸机辅助呼吸、抗感染、化痰、平喘等对症支持治疗后好转，后因胸部CT示肺部结节影并出现右侧胸痛、气促明显咳嗽咳血丝痰，使用氟康唑抗真菌治疗，效果欠佳。改用卡泊芬净治疗复查CT示病灶同前，同时病理活检符合曲霉菌。换予伏立康唑治疗30d后复查影像学示病灶大致同前。为进一步治疗收治入院。入院查体 T：37.1℃，P：78次/分，R：20次/分，BP：149/86mmHg，营养不良，形体消瘦，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，颈静脉怒张，桶状胸。无杵状指、趾，双下肢无水肿。既往史个人史家族史无异常。入院诊断：1.侵袭性肺曲霉病2.慢性阻塞性肺病 3.肺源性心脏病 2 主要治疗经过 入院后肺功能检查结果示患者肺功能极重度下降，不能耐受外科手术切除曲霉病灶。给予伏立康唑抗真菌治疗40d后复查影像学示病灶无明显吸收，改用两性霉素B脂质体（安浮特克）（ABCD）抗曲霉治疗。使用ABCD时患者出现发热寒战等不良反应，后改用两性霉素B去氧胆酸盐制剂（DAmB），使用地塞米松2mg进行预防，后患者无再次出现该不良反应。根据肝功能、肾功能调整DAmB使用剂量，使用DAmB累计剂量达3g后停用，改用伏立康唑片口服替代治疗，复查肝肾功能、电解质、心电图等无异常，带药出院。 患者入院后给予重度COPD稳定期的维持治疗方案，即扩张支气管M受体阻滞剂+β2受体激动剂+吸入性表面激素，同时使用胸腺五肽调节增强细胞免疫功能，该方案持续至出院。余方案为对症治疗。 3 分析与讨论 3.1 IPA与激素的关系 COPD中重度患者，尤其是极重度或急性加重期患者的治疗过程中需要用到激素，包括吸入或口服/静脉给药，而激素的使用又被认为是造成真菌感染或影响抗真菌治疗的重要原因。Garcés等[1]研究表明COPD患者使用强的松每日超过60mg是烟曲霉菌感染的高危因素，并建议在这些患者中限制使用类固醇激素。Muquim等[2]的研究显示COPD合并IPA与高剂量激素和广谱抗生素的使用有密切的关系。Ader等[3]对COPD合并IPA患者的研究认为发生IPA的唯一危险因素就是激素的使用，减少或中断类固醇治疗应该被视为整体治疗策略的一部分。 激素可以损伤患者的免疫功能，特别是抑制组织巨噬细胞杀伤孢子和单核细胞介导的对菌丝的防御作用。此外，激素还可以促进体外霉菌（特别是曲霉）生长。Samarakoon[4]则等认为激素治疗能否引起IPA，与激素的用药途径、剂量、药效和使用时间有关。Muquim等[5]认为激素的日摄入量73～80 mg或使用时间达29.7 d至2个月时，可能会导致COPD患者合并IPA。也有人认为激素用量 　　临床药师认为，虽然对于重度COPD稳定期患者来说长期规律吸入糖皮质激素可减少急性加重次数、增加运动耐量、改善生活质量。但激素对IPA的影响目前尚存在许多争议，在目前患者曲霉病灶较大，症状未能控制，且根据各种文献指南分析，重度COPD稳定期患者住院期间的三联治疗即（吸入糖皮质激素+长效β2激动剂+长效抗胆碱能药物）不是必需的。治疗情况未明朗的情况下，权衡利弊，临床药师建议可考虑暂停吸入性激素的治疗建议单用长效抗胆碱能药物（LAMA）或加用短效β2激动剂、磷酸二酯酶抑制剂、氧疗等作为稳定期治疗。 3.3 两性霉素B与激素使用存在的问题 3.3.1 两性霉素B与激素合用的合理性 患者在使用两性霉素B脂质体时出现发热、寒战、气促等不良反应，之后医生