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中心静脉压升高在复杂病情中临床意义 　　中心静脉压（central venous pressure，CVP） 是指右心房和胸腔内大静脉内的血压[1]。通过上、下腔静脉或右心房内置管测得，是临床观察血流动力学的主要指标之一，测定CVP对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。它主要受右心泵血功能、循环血容量及体循环静脉系统血管紧张度三个因素影响。 对于正常人群或简单病情，中心静脉压的高低取决于心脏射血能力和静脉回心血量之间的相互关系。但在临床上中心静脉压监测常常用于危重病人，用以评估血容量，前负荷及右心功能，提示机体血容量的多寡及耐受输液速度和容量的程度。对于这些危重患者由于病情复杂、干预因素多，中心静脉压影响因素明显增加[2]。所以，对于病情复杂的危重病人，不能单单从血流动力学角度解释中心静脉压的变化。心脏的顺应性、血管的可扩张性、胸腔腹腔内压力、交感神经兴奋性及药物、体位等均可对中心静脉压造成影响。所以，对于病情复杂的危重病人中心静脉压的变化应全面分析，找出正确原因，才能正确应用该指标指导治疗。因此正确分析中心静脉压变化的原因对危重患者的救治具有重要作用。 1 病人基础情况： 男性，92岁。大面积脑梗死后2.5年，遗留左侧肢体瘫痪；左肺下叶切除术后；高血压性心脏病、退行性主动脉瓣疾病，左室舒张功能降低，收缩功能正常；慢性阻塞性肺病20年。因持续性癫痫，左下肺炎。于2013年5月18日入住重症监护病房。行经口气管插管、呼吸机辅助呼吸，右颈内静脉留置双腔留置管，经鼻胃管内注食。 2 穿刺与置管： 采用常规深静脉穿刺技术，于右侧颈内静脉置入双腔深静脉留置管。 3 测压方法： 采用两种方法测定中心及脉压： 3.1尺测法：采用专用标尺及管道系统，中心静脉留置管与充满0.9%氯化钠溶液的测压管连接，测压时嘱患者平静呼吸，使测压管零点与病人右心房在同一水平（仰卧时该点在病人的腋中线与第4肋间交叉点的同一水平上），关闭三通开关，使测压管与颈内静脉导管相通，可见测压管内液面上下波动，液面平稳时所指的标尺刻度数据即为中心静脉压值。 3.2换能器法：通过装满生理盐水的深静脉留置管直接与外部压力换能器相连接而测得，换能器设置方法与动脉测压相同，应注意在连续测量时应确保换能器和病人的右心房保持在同一水平。 换能器法作为连续监测之用，尺测法作为补充校准，以确保测量的准确性。 4 在该患抢救过程中出现几次中心静脉压升高，临床资料及具体分析、处理方法及效果如下： 4.1 5月19日16：00：血压126/54mmHg，心律齐，心率84次/分（基础心率60次/分），双肺湿罗音无较前明显变化，中心静脉压19cmH2O，12小时总入量超总出量800毫升，氨基末端脑利钠肽前体1830pg/l，心脏超声提示右心室内径为正常上限，左心室收缩功能正常、舒张功能降低。其特点为：中心静脉压升高、动脉血压正常、心率增快、伴大量液体体内蓄积、氨基末端脑利钠肽前体明显升高、右心室增大。此时中心静脉压升高的原因可能因为血容量增加或肺血管阻力增加或容量血管收缩所致。另外，心率增快在中心静脉压升高也起到一定作用。由于该患未监测肺动脉压，故不能确切决定究竟是哪种因素或哪几种因素导致了患者的中心静脉压升高。针对主要指标及临床状况，考虑容量增加及心率增快可能起到主要作用，故给予利尿剂减少钠水潴留、β-受体阻滞剂控制心率后，静脉下降为正常。 4.2 5月21日20：32：血压130/64mmHg，心律齐，心率64次/分，中心静脉压11cmH2O，平均每小时尿量120ml；于20：33-22：14：患者频繁抽搐，血压波动于142-176/62-98mmHg，心律不齐，频发房性期前收缩，心率77-98次/分，四肢温度正常，无微循环障碍表现，中心静脉压15-21cmH2O，当时出入量基本平衡（按小时）。分析静脉压升高的原因：伴血压明显升高，可以除外右心衰竭所致；液体出入量平衡、静脉输液速度每小时80ml，可除外快速、大量静脉血回流导致中心静脉急剧升高；结合患者频繁抽搐后出现血压升高、心率增快、中心静脉压升高，考虑与交感神经兴奋导致体循环静脉系统血管紧张度增高从而导致中心静脉压升高。经控制抽搐后静脉压下降至正常。 4.3 5月25日19：30，患者自主呼吸增加，出现人机对抗，此时血压146/68mmHg，心律齐，心率84次/分，中心静脉压18cmH2O，经过调整呼吸机模式，静脉压迅速降为10cmH2O。考虑静脉压升高与胸腔内压力升高及交感神经兴奋性增高有关。 5 影响中心静脉压的主要其他因素如下[3][4][5]： 5.1 病理状况：患者心率增快时心脏舒张期缩短，中心静脉压升高；患者咳嗽、躁动、抽搐或用力时