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治 未 病 中 心 Health Administration Center 中医体质及健康状况 自填式问卷 姓 名：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 诊疗卡号 或体验号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 团体体验 单位名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 填表日期：＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日 温馨提示： 本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真地逐项填写。否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。 我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！ 第一部分：个人基本信息 姓 名：＿＿＿＿＿性别：＿＿＿＿出生日期：＿＿＿年＿月＿日 诊疗卡号：＿＿＿＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿民族：＿＿ 联系电话：＿＿＿＿＿手机号码：＿＿＿＿＿＿＿＿E-mail:＿＿＿ 邮政编码: ＿＿＿＿＿通讯地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 出生地：＿＿省（市/自治区）长期居住地：＿＿＿＿省（市/自治区） ● 您的主要职业类型：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ● 您当前的婚姻状况：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”） □未婚 □已婚 □离婚未再婚 □离婚后再婚 □丧偶未再婚 □丧偶后再婚 ● 您的饮食习惯□和口味：（请选择以下项目，可多选，在“□”处打“√”） □喜甘甜 □喜辛辣 □喜酸 □喜咸 □喜清淡 □喜油腻 □喜炙烤 □喜冷喜凉 □喜热 □好吸烟 □好饮酒 □好饮茶 □其它：＿＿＿＿＿＿＿□以上都不是，本人无特殊饮食习惯和口味 ● 您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√”） □早睡早起 □晚睡晚起 □早睡晚起 □晚睡早起 □不规律 平均每天睡眠：约＿＿小时；通常每天夜间＿＿＿＿时＿＿＿＿分开始睡眠。 ● 您既往是否有以下疾病：（请选择以下项目，可多选，在“□”处打“√”） □高血压 □高血脂症 □糖尿病 □肝脏病（脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等） □胃溃疡 □癌症 □脑卒中 □心脏病（心肌梗死、冠心病等） □骨质疏松症 □肥胖症 □支气管哮喘 □严重外伤史 □精神疾病 □其它疾病：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ □从未发现有任何疾病，或是偶尔有些感冒、身体不舒服等。 ● 您有过敏史：□无 □有，过敏物质：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ● 您经常服用何种药物：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ● 您的家族有何遗传病：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ● 其他需要说明的情况＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 第二部分：您近6个月内是否常有以下表现（请在对应空格内打√） 症状表现 是 否 症状表现 是 否 1 神疲乏力 21 工作效率低 2 困倦 22 头发早白 3 精神不振 23 牙齿松动 4 少气懒言 24 手足发冷 5 闷闷不乐 25 手足心热 6 急躁易怒 26 手足麻木 7 头昏或眩晕 27 口干咽痛 8 头痛 28 脘腹涨满 9 胸闷不舒 29 食欲不振 10 心慌心悸 30 面色萎黄或咣白 11 失眠 31 担心自己的健康 12 多梦 32 性欲减退 13 注意力不集中 33 月经先后不定 14 记忆力减退 34 经量时多时少 15 关节肌肉疼痛 35 易感冒 16 腰腿酸软 36 大便稀溏 17 气短 37 大便秘结 18 盗汗或多汗 38 小便增多或清长 19 易受到惊吓 积分总计 （积分由医生计算） 20 反应减慢 感谢您的大力配合！请继续努力，完成下面第三部分的内容。 第三部分，是了解您一年来的自我感觉，依感受程度不同分五个级别，请您根据您的感觉，在对应空格中打“√”，每个问题只选1个答案！ 例如：下表问题，如果您是“很少”感觉自己精力充沛，则在此格内打√ 过去1年，您的感觉是 从不 很少 有时 经常 总是 没有过 有一点 有些 相当 非常 （1）您觉得精力充沛吗？ √ 第三部分：您近一年来的自我感觉（请在对应空格内打√） 过去1年，您的感觉是 从不 很少 有时 经常 总是