压疮的预防与护理y.ppt

压疮的预防与护理 什么是压疮: 压疮是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,局部组织缺血、缺氧、营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破损和坏死。 压疮的发生原因 １、压力因素　当持续性的垂直压力超过毛细血管压（正常为１６－３２㎜Ｈg），组织会发生缺血，溃烂坏死。压疮不仅可由垂直压力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是由２或３种力联合作用引起。 ２、皮肤受潮湿或排泄物的刺激　　皮肤经常受汗液、尿液和／或各种渗出引流液等物质的刺激会变得潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃而引起感染。 ３、营养状况　　营养状况是影响压疮形成的一个重要因素。全身出现营养障碍时，营养摄入不足，蛋白质合成减少，出现负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤要承受外界的压力和骨隆突处对皮肤的挤压力，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，易引起血液循环障碍，出现压疮。 ４、年龄　　老年人皮肤松弛，干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄，皮肤易损性增加。 ５、体温升高　　体温升高时，机体的新陈代谢率增高，组织细胞对氧的需求量增加。加之身体局部组织受压，使已有的组织缺氧更加严重，因此，伴有高热的严重感染患者有组织受压的情况时，发生的概率升高。 ６、矫形器械使用不当　　应用石膏固定和牵引时，限制了患者的身体活动，特别是夹板内衬放置不当、石膏内不平整或有渣屑、矫形器械固定过紧或肢体有水肿时，容易使肢体血液循环受阻，而导致压疮发生。 压疮的预防 　　绝大多数压疮是能够预防的。科学精心护理可将压疮的发生率降到最低程度。综合平衡压疮的高危患者、危险因素及易患部位对压疮的预防非常重要的。 　　“六勤”　勤观察　勤按摩　勤翻身　勤擦洗　勤整理　勤更换 1、评估 （1）高危患者 ①神经疾病患者：如昏迷、瘫痪者，自主活动能力丧失，长期卧床，身体局部组织长期受压。 ②老年患者 ③肥胖患者 ④水肿患者 ⑤疼痛患者 ⑥石膏固定的患者 ⑦大小便失禁的患者 ⑧身体衰弱、营养不良的患者 ⑨发热的患者 ⑩使用镇静剂的患者 （2）危险因素：护士可通过对患者发生的危险性进行评估，目前常用的评估方法有Braden评分法和Norton评分法等。 ① Braden评分法：是目前国内外用来预防压疮发生的最常用的方法之一，其分值越少，发生的危险性越高。评分≦12分，属于高危患者，应积极采取相应的护理措施，实施重点预防。（如下表） 项目/分值 4 3 2 1 活动 经常步行 偶尔步行 局限床上 卧床不起 活动能力 不受限 轻度限制 严重限制 完全不能 摩擦力和剪切力 无 无明显问题 有潜在问题 有 感觉 未受损害 轻度丧失 严重丧失 完全丧失 潮湿 很少发生 偶尔发生 非常潮湿 持久潮湿 营养 良好 适当 不足 恶劣 ② Norton评分法：也是公认的预测压疮发生的有效方法，特别是用于评估老年患者，其分值越少，发生压疮的危险性越高。评分≦14分，提示易发生压疮。（如下表） 项目/分值 4 3 2 1 意识状态 清醒 淡漠 模糊 昏迷 营养状况 好 一般 差 极差 运动 运动自如 轻度受限 中度受限 运动障碍 活动 活动自如 扶助行走 依赖轮椅 卧床不起 排泄控制 能控制 尿失禁 大便失禁 二便失禁 循环 毛细血管再灌注迅速 毛细血管再灌注减慢 轻度水肿 中度至中度水肿 体温 366-372 372-377 377-383 ﹥38３ 药物使用 未使用镇静药和类固醇药物 使用镇静剂 使用类固醇药物 使用镇静剂和类固醇药物 ③易患部位： 仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟部。 侧卧位：耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。 俯卧位：面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处。 坐位：坐骨结节、骶尾。  1、预防措施： ⑴避免局部组织长期受压①定时翻身 一般每2小时翻身一次，必要时30分钟翻身一次，建立翻身卡 使用翻转床 气垫床 ②保护骨隆突处和支持身体空隙处。 ③正确使用石膏、绷带及夹板固定 ⑵避免摩擦力和剪切力的作用 ⑶保护患者皮肤 ⑷促进皮肤血液循环 ⑸增进全身营养 ⑹健康教育 翻身记录卡 姓名 床号 日期/时间 卧位 皮肤情况及备注 执行者 压疮的预防与护理 1、压疮的病理分期及临床表现 ⑴Ⅰ期：淤血红润期 ⑵Ⅱ期：炎性侵润期 ⑶Ⅲ期：浅度溃疡期 ⑷Ⅳ期：坏死溃疡期 2、压疮的治疗与护理措施 尽管压疮的预防措施是非常有效的，但一些高危个体仍然可能发生压疮。 ⑴全身治疗：应积极治疗原发病，增加营养和全身抗感染治疗等，良好的营养使创面愈合的重要条件。应给于平衡饮食，增加蛋白质，维生素和微量元素的摄入。遵医嘱抗感染