慢性阻塞性肺病伴感染病例分析.ppt

1例慢性阻塞性肺疾病急性加重期病例分析嘉善县第一人民医院 病例介绍 患者，洪××，男性，86岁，因“反复咳嗽、咳痰、气喘10年余，再发4天”于2012年8月30日收住入呼吸科。 现病史 4天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，昼夜无明显变化，咳少量白色粘痰，咳痰尚畅，无异味，无咯血或痰中带血，伴有胸闷、气喘，活动时明显，休息后稍缓解，无胸痛、心悸。病初未予重视，未治疗。 既往史 多次因“慢性阻塞性肺疾病伴感染”入住呼吸 科，末次住院：2012.03.31～2012.04.08 有“慢性肺源性心脏病合并冠心病、心律失 常”病史，心功能Ⅲ级，长期服用“鲁南欣康 片、参松养心胶囊、地高辛片”。 有Ⅱ型糖尿病史，血糖波动于6.3~12.3mmol/L 目前嘱饮食控制。 余无殊。 入院查体 T 36.5℃ R 26次/分 BP 120/60mmHg P 72次/分 神志清,呼吸促,精神尚可,口唇微绀,全身浅表淋巴结未及肿大,颈软, 颈静脉轻度充盈,气管居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。 桶状胸,肋间隙增宽,叩诊呈过清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及多量 湿罗音及哮鸣音。 心律不齐,可闻及早搏4~6次/分,未及病理性杂音。 腹平、软，全腹无压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,双下肢无水肿。 辅助检查 血常规:WBC5.4×10^9/L，N80.6%， PLT56×10^9/L，Hb132g/L，CRP47.5mg/L BNP:350.8pg/ml 凝血系统、肌钙蛋白、血沉、血粘度、尿常规、肿 瘤七项、血生化全套基本正常 胸部CT慢性支气管炎、两肺肺气肿 伴肺部感染，右肺下叶、左肺上叶纤维灶。 动脉血气分析 血气分析 入院诊断 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病、冠心病、心律失常 （阵发性房颤、频发房早伴短阵房速） 心功能III级 Ⅱ型糖尿病 初始药物治疗方案 抗感染治疗： 阿莫西林钠克拉维酸钾针 2.4g+NS100ml ivgtt bid 支气管扩张剂： ■ 多索茶碱针 0.2g+NS100ml ivgtt qd ■ 茶碱缓释胶囊 0.2g po qn ■ 布地奈德混悬溶液 2ml(1mg) 特布他林雾化溶液 2ml(5mg) 雾化吸入 bid 异丙托溴铵雾化溶液 4ml(500ug) 祛痰药： 盐酸氨溴索氯化钠注射液 100ml：30mg ivgtt bid 白三烯抑制剂： 孟鲁司特钠片 10mg po qn 补钾： 氯化钾缓释片 0.5*24s 1.0 po tid 用药分析 抗感染药物选择：患者此次的肺部感染考虑为社区获得性，可能的病原体按其发生频度依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌等，阿莫西林克拉维酸钾属β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，对上述病原体都有较好的抗菌活性，且不良反应少而轻微，价格便宜(13.40/1.2g)，故作为首选。 给药方案：阿莫西林克拉维酸钾每日2次给药方案中有效血药浓度的持续时间（TMIC)为给药间隔的52%(tid给药方案：59%),而阿莫西林克拉维酸钾的TMIC达到给药间隔期的30%时即具有杀菌效果，故选定每日2次，每次2.4g ivgtt给药。 溶媒：阿莫西林克拉维酸钾在NS(PH4.5~7.0)中相对较稳定，在GS(PH)中易出现沉淀；配好的输液较易受各种因素影响变色，要求从药液配制到完成滴注全程不超过2h，故选择NS100ml做为溶媒。 治疗过程 8月31日（入院第二天）： 停用：雾吸药品（布地奈德+特布他林+异丙托溴铵） 加用：沙美特罗替卡松粉吸入剂 1吸 bid 吸入 噻托溴铵粉吸入剂 18ug qd 吸入 因患者不能耐受面罩雾吸，故更改为具相同作用的粉吸入剂。 指导患者使用正确剂量，掌握准纳器吸入技巧。 因舒利迭中含有激素类药物，长期使用可能导致声音嘶哑、咽部不适和口腔霉