国际疾病分类和手术操作分类与临床诊断书写.ppt

七、主要诊断选择原则 2、当健康危害、医疗精力、住院时间相似时， ● 患者同时具有慢性病与急性病时， 选择急性病为第一诊断。 ● 有传染性疾病与非传染性疾病时， 选择传染性疾病为第一诊断。 ● 有损伤或中毒与其它疾病并存时， 选择损伤或中毒为主要诊断。 七、主要诊断选择原则 3、当两个以上疾病，其中一个疾病更能清 楚地表明疾病的性质或部位时，应选择 这个疾病为主要诊断。 七、主要诊断选择原则 ■ 4、多处损伤时，主要情况应选择危害健 康最重的损伤做主要诊断。 ● 如：肝破裂 股骨骨折 胸壁挫伤 多处擦伤 ● 主要疾病的选择为：肝破裂 。 七、主要诊断选择原则 ■ 5、对已治疾病和未治疾病，选择已治的 疾病为主要诊断。 ● 如：急性胃肠炎（已治）、高血压性心 脏病（未治） ● 主要疾病的选择为：急性胃肠炎。 七、主要诊断选择原则 6、患者由于某些症状或体征或异常检查结果 而住院，出院时仍未能确诊，那么症状、 体症或异常发现可作为主要诊断。 ● 如：发热原因待查 诊断：发热 ● 如： 血红蛋白尿 诊断：血红蛋白尿 七、主要诊断选择原则 7、因怀疑诊断住院，在出院时仍未确诊，按ICD-10 的诊断标准： ●怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断。 ●经检查后排除的可能情况分类到 Z03.- （这组编码是对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）。 ● 如：急性胆囊炎待除外 诊断为：急性胆囊炎 ●如：可疑肺癌（已排除） 诊断为：可疑恶性肿瘤的观察 七、主要诊断选择原则 ■ 8、当两个疾病或一个疾病伴有相关并发症，而且有 合并类目编码时，应选择合并编码为主要诊断， 不可将诊断分开填写。 ●如：肾衰竭 高血压性肾病 应诊断为：高血压肾病伴有肾衰竭 ● 如：急性阑尾炎 阑尾穿孔 弥漫性腹膜炎 诊断名称应为：急性阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎 七、主要诊断选择原则 ● 如：胆囊炎 胆结石 按ICD-10要求主要诊断应写为： 胆囊炎伴胆结石 七、主要诊断选择原则 9、急慢性情况：当慢性疾病急性发作时，如果 有合并编码，则选择合并编码为主要诊断。 如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情 况有分别编码，选择急性编码为主要诊断。  ● 如：慢性阑尾炎急性发作 诊断名称应为：急性阑尾炎 七、主要诊断选择原则 10、损伤主要诊断的选择：  ● 若颅骨和面骨的骨折伴有颅内损伤， 主要诊断应选择颅内损伤。  ● 如：颅底骨折伴有大脑挫裂伤 主要诊断应为：大脑挫裂伤（S06.3） 七、主要诊断选择原则 11、颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出 血为主要诊断。 ● 如：创伤性硬脑膜下出血伴有头部挤压伤 主要诊断为：创伤性硬脑膜下出血（S06.4） 七、主要诊断选择原则 12、骨折伴有同一部位的开放性伤口，以 骨折为主要诊断。 ● 如：尺骨干骨折伴有开放性损伤  诊断应为：尺骨干开放性骨折 （S52.21） 八、病案首页的填写 ■ 根据卫生部颁发的全国统一病案首页格式，要将 第一诊断填写在主要诊断栏目中，其它诊断（可 包括第一诊断）填入其它诊断栏目中。 ■ 传统病案首页填写目的，是为医、教、研服务， 诊断填写方法是按病因，病生理，临床表现进行 填写。 ■ 现在病案首页填写目的明显扩展，诊断要首先考虑 医疗收费、法律等因素。 八、病案首页的填写 ■ 病案首页（第一诊断）填写原则应为： ● 本科疾病在前，他科疾病在后； ● 主要疾病在前，次要