急腹症床旁诊断两大法宝-问诊与腹部检查.docVIP

急腹症床旁诊断两大法宝:问诊与腹部检查 　　Zachary Cope教授是急腹症诊断大师，经典著作《Cope’s eady diagnosis of the acute abdomen》的作者，Zachary Cope教授在检查急腹症患者时，喜欢搬一把椅子坐在患者床尾，让患者暴露腹部，一边问病史，一边仔细观察患者的表情、体位和腹部外观。这种床旁诊断方法，用他自己的话说，“能提供大量有价值的信息”。 事实上，多数急腹症患者可以通过病史和体检得到正确诊断，而不需要依赖复杂昂贵的仪器设备。即使在条件极端匮乏的情况下，物理诊断也有助于确定诊断的大致方向和病情的基本性质，为后续治疗赢得宝贵时间。有鉴于此，本文将从病史和体检的角度，讨论急腹症的物理诊断。 注意患者的年龄和性别，有助于缩小鉴别诊断范围 肠套叠多见于婴幼儿；急性胰腺炎和消化性溃疡穿孔很少见于6小时仍不缓解，则外科急腹症的可能性大大增加。 有针对性地询问既往有无类似腹痛发作 既往有周期性上腹痛，进食后缓解，此次腹痛加重，随后突发剧烈全腹痛伴板状腹，首先考虑十二指肠溃疡穿孔。慢性右上腹痛，进食后加重，此次腹痛加剧伴发热、黄疸，要想到胆石症造成的胆系感染。既往有腹部手术史者，可造成肠粘连和梗阻。心房颤动患者突发剧烈腹痛，首先要排除肠系膜上动脉栓塞。 详细询问腹痛的部位和性质 “转移性右下腹痛”是急性阑尾炎的一大特点。但转移性疼痛并非阑尾炎的“专利”，还可见于胆石症。原因在于最初结石嵌顿在胆囊颈部，诱发内脏神经痛，此时腹痛可位于中上腹，若嵌顿解除，腹痛即可缓解。上述过程可反复发作，尤其好发于餐后，伴恶心、呕吐，以至于很多患者误认为自己患有“胃病”。但若结石持续嵌顿，则引发急性胆囊炎，此时胆囊炎症刺激腹膜，疼痛开始局限于右上腹，并出现Murphy征等局部体征。因此，与急性阑尾炎的疼痛演变机制相仿，急性胆囊炎的疼痛也可称之为“转移性右上腹痛”。 急性胰腺炎腹痛多在中上腹，起初为难以忍受的剧痛（炎症刺激腹膜后神经丛），可向后背放射，后转为持续性胀痛（继发肠麻痹）。 典型小肠梗阻为脐周绞痛，阵发性加重。大肠梗阻造成的腹痛往往位于下腹部，但升结肠和横结肠病变偶尔也可以造成上腹痛。疼痛自上而下发展，性质为撕裂样剧痛，须警惕主动脉夹层。 仔细轻柔地检查腹部是重中之重 腹部体检是急腹症的“重头戏”，须审慎对待。急腹症患者多已有明显腹痛，体检可能带来不适，甚至加剧疼痛，务必事先向患者充分解释体检的目的和必要性，取得其理解和配合。 视诊 视诊应首先观察腹部呼吸动作。与Zachary Cope教授一样，医生可坐在患者足侧，降低视线与腹部平齐，观察呼吸时的腹壁运动。一般的规律是，发生腹膜炎时由于腹肌收缩，该处腹部呼吸动作将减弱甚至停止，例如急性阑尾炎的右下腹，急性胆囊炎的右上腹和弥漫性腹膜炎的全腹。胃肠型和蠕动波的诊断价值已为临床熟知。 触诊 触诊前应嘱患者用一个手指指出疼痛部位，以利于缩小鉴别诊断范围。触诊从距离腹痛最远的部位开始，逐渐移近腹痛部位，仔细扪诊，感觉腹壁张力、压痛程度及腹腔内有无异常。经验表明，若触诊加深时腹痛明显加剧，往往是腹腔内病变，而无论触诊深度为何，腹痛程度无明显变化者，则常常是腹腔外疾病所致腹痛，例如胸膜炎、下壁心肌梗死、糖尿病酮症酸中毒等。遇有肌张力增高的患者，一定要排除腹肌收缩并非患者情绪紧张所致，可通过交谈分散患者注意力，再行确认。老年人、儿童以及女性患者，腹壁肌肉欠发达，即使弥漫性腹膜炎也可无明显肌紧张，不能据此排除急腹症。 注意 以往临床常用“反跳痛”来描述腹膜刺激征，具体做法是先深压病变部位，而后突然抬手，通过牵拉腹膜来诱发疼痛。目前认为，这一查体手法常令患者疼痛加重，且诊断价值有限，完全可用更轻柔的触诊和叩诊来代替，因此国外已不再推荐用于急腹症患者。 叩诊 叩诊是对触诊的重要补充。对于疑有腹膜炎的患者，可用中指轻叩病变部位，若能诱发疼痛，其意义等同于传统的反跳痛，而痛苦程度却明显减少。肝区叩痛阳性对于肝脓肿有一定的提示意义。在耻骨联合上叩诊，可发现意识障碍患者发生的急性尿潴留。疑有胃肠穿孔的患者，若能证实肝浊音界缩小或消失，则有诊断意义，但必须在腋中线叩诊，而非锁骨中线，后者常因肠道位于肝前而造成叩诊鼓音。大量腹水在急腹症并不常见，若移动性浊音阳性，往往见于肠梗阻造成的肠腔明显扩张，而非腹腔积液。 注意 传统教科书常描述机械性肠梗阻患者肠鸣音亢进，而弥漫性腹膜炎时肠鸣音减弱或消失。实际上，如此典型的病例非常少见，例外情况却比比皆是。因此，肠鸣音对于诊断仅有参考意义，不可将其绝对化。临床中应更强调动态监测肠鸣音，从有到无或从无到有对于判断肠道活力、评估病情有重要参考价值。腹部