慢性心功能不全congestive heart failure.ppt

慢性心功能不全congestive heart failure 概 述 由于心脏工作能力减损，心脏收缩和舒张功能障碍，心排血量降低，静脉系统淤血及动脉系统灌注不足的一组心脏循环症候群。 病 因 基本病因 心肌负荷过重 心肌病损：心肌炎、心肌梗死、心肌中毒 诱发因素 临床表现 左心原有心脏病的体征和肺循环充血的表现。 症状：呼吸困难 右心原有心脏病的体征和体循环瘀血的表现 治 疗 心肌收缩力降低(心肾模式)—— 40-60年代——洋地黄,利尿剂 心室负荷过重(心循环模式)——70-80年代——血管扩张剂,正性肌力药 RAAS,交感神经(神经内分泌紊乱)——90年代——ACEI,β-阻滞剂 心室重构,心室扩张,肌细胞凋亡 心力衰竭的药物治疗原则 采取综合治疗，减轻心脏负荷。 限制钠盐摄入。 利尿药的应用。 ACEI的应用。 强心苷类药物。 硝酸酯类血管扩张药的应用。 β肾上腺素能受体阻断药的应用。 药物作用和机制 1.减轻心脏负荷 1)ACEI 和 ARB 2）利尿剂 3）血管扩张剂 2.增加心输出量 1)强心苷类 2)非强心苷类正性肌力药 3.醛固酮受体拮抗剂 4.Β受体阻滞剂 评价疗效的方法除根据症状、血流动力效应、运动耐量和生活质量的改善外，还增加了长期治疗的安全性、病死率、生存期、神经激素系统激活程度等指标。 在防治的对策上日益强调预防心力衰竭的形成和发展的重要性。 对无症状的和轻度有症状的心力衰竭，主张用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗以改善预后； 对重度有症状的心力衰竭亦宜用ACEI联合利尿剂和(或)地高辛治疗，以减轻症状、减少致残和延长生存期。 难治性心力衰竭的治疗?? ??? 有些严重慢性心力衰竭的病人，对各项治疗措施包括：休息、饮食、洋地黄和利尿剂等均不能改善其心力衰竭状态，称之为难治性心力衰竭。对难治性心力衰竭病人应逐个排除导致难治性心力衰竭的常见病因：? ??? ①诊断是否正确或有无遗漏，如隐匿型甲状腺机能亢进、贫血等。? ??? ②应注意有无并发症存在，如肺部感染、亚急性细菌性心内膜炎、电解质紊乱、肺栓塞等。? ??? ③洋地黄剂量是否适当，剂量不足或过量均可影响疗效；? ④所用利尿剂是否恰当，? ⑤所用药物中有无负性收缩能药物如心得安等，常可使心力衰竭加重。? ⑥原有心脏病如慢性瓣膜病、先天性心脏病等是否及时手术治疗，失去手术时机常发展为难治性心力衰竭。? ⑦电解质紊乱是否纠正。 徐**，男，45岁，干部（成都市卫生局）2002年6月起患严重感冒，因没有及时治疗病情加重，8月渐感胸闷、气短、心悸、乏力、呼吸困难、心前区不适，彩超检查显示仍有左心房、左心室明显扩大，室壁运动明显减弱，二尖瓣呈“粘石样”改变，心电图T波倒置，脉冲多普勒示：左房内记录到湍流频谱，射血分数及小轴缩短率减低。 诊断： 1.扩张型、充血型心肌病 2.慢性心功能衰竭III级。 治疗措施？ 女性，62岁，因“反复憋喘，全身浮肿30余年，加重半月”入院。71年首次发病，突发全身浮肿伴不能平卧，肝脾重大，诊断为风湿性心脏病，但无心脏彩超等检查资料。开始出现反复咳黄痰，自服穿心莲等中药很快缓解。81年及91年类似症状又发作两次，治疗同前，但据患者回忆当时心率30--40次每分，阿托品无效。症状缓解时与正常人无异，活动不受限制。近2年浮肿呈 持续性，但一般日常活动均不受限制。近半月症状突然加重，全身重度浮肿，不能平卧，经利尿，提高胶体渗透压等治疗，症状已明显减轻，浮肿基本消褪。查体：颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音 ， 心率60次/分，房颤律，二尖瓣及主动脉瓣区3/6SM，可闻及S3，腹膨隆，肝脾肿大，双下肢浮肿已基本消褪，NS（-）。检查资料：ECG：房颤，心脏顺钟向转位；超声：肝淤血，脾大，腹水大量，双侧胸腔积液（中——大量），心包积液（大量）；床边胸片：普大型心脏，胸腔积液；血常规：HGB76g/l,WBC4.88×109,RBC2.55×1012ESR, RF,凝血功能，乙肝四对，转氨酶，心肌酶，电解质，甲状腺功能，血气分析，ANA,ENA,ds-DNA，痰培养均无明显异常。白蛋白及前白蛋白明显降低。症状缓解后查心脏彩超：LA49mm,LV55mm,RA 108mm,RV37mm,肺动脉内径35mm,主动脉瓣轻度返流，三尖瓣跨瓣压差33.62mmHg,心包少量积液。ECT：左、右心腔均扩大，左、右心收缩功能均大致正常，左室舒张功能稍减低，静息心肌显像未见心肌损害或心肌缺血表现。 肺灌注-肺通气ECT示右肺外段肺栓塞。胸部CT：心脏明显增大，以右心为著，心包少许积液，左