次课(病因循证).pptVIP

学习目标 掌握病因研究证据的评价标准及回答相关临床问题的方法和步骤 了解各种病因学研究方法、强度、不足 病因学研究的基本概念 ★ 病因和病因学 ★ 直接病因和间接病因 ★ 危险因素 ★ 单一病因致病和多病因致病 ★ 疾病发生的条件 病因和病因学研究 ★ 病因是指外界客观存在的生物的、物理的、化学的、社会的等有害因素，或人体本身的心理以及遗传的缺陷，当其作用于人体，可以引起致病效应者，称之为病因，或致病因素。 ★ 病因学是研究病因侵袭人体，在内外环境的综合影响下，引起人体发病，并研究发病机制的科学。 直接病因和间接病因 ★只有该病原体入侵人体，才能引起疾病，称之为直接病因 结核菌与结核病 HIV与爱滋病 ★与发病有关的间接因素，它们的存在，能促进发病 居住条件差、营养不良、 社会经济环境恶劣、心理精神刺激等 危险因素 ★某些疾病（如：发病率低的、潜伏期长的、危险性小的、多病因的）单从临床个体入手来研究病因十分困难，需从临床个体扩大到相应群体，从宏观方面来研究病因，于是提出危险因素的概念。 ★危险因素是指在一群体中，由于某一因素的存在，使有关疾病的发病率增高，而当其被消除后，可使该病的发病率下降，这种与发病率增高有关的因素，称之为危险因素。 危险因素 ★ 危险因素的确定要排除混杂和偏倚的干扰。 偏倚----选择和测量阶段的 混杂----设计阶段的 机遇----设计和分析阶段的 一项医疗措施或环境因素对病人是否有害 口服避孕药是否会引起乳腺癌？ 钙拮抗剂是否增加死亡或癌症的危险？ 要回答这些问题，需要评价因果推断相关证据的真实有效性、关联的重要性以及与某个具体病人的直接相关程度。 Step two 检索证据 Step Three: 评价证据 （一）、真实性评价 （二）、重要性评价 （三）、适用性评价 （一）、真实性评价 不同类型的研究其结果的真实有效性是不相同的，对所有相关研究的系统综述是效力最高的证据。 对于系统综述或meta分析类型的证据，应做两次真实有效性评价，一次按照下面的指南进行，再一次按照系统综述指南来做（见图框6-1）。 关于危害的证据真实有效吗？ 四条标准： 1. 是否采用了论证强度高的研究设计方案？ 2、两组对治疗/暴露和临床结局的测量方法相同吗？盲法？ 3、 对研究对象的随访期是否足够长？ 4、 对危害的研究结果是否符合病因推断的某些标准？ l??暴露是否在结局发生之前 l? 是否存在剂量-反应关系 l??是否有治疗与不治疗正反两面的证据 l??不同研究之间关联是否一致 l??此关联是否有生物学意义 1、研究设计方案 根据研究目的和可行性，可选择个案报道、描述性研究、病例对照研究、队列研究、RCT、系统评价等，但论证最强设计方案是RCT、系统评价。 病例报告 药物上市后引起罕见的不良反应，甚至DID的初次报道多来自医生的病例报告。尤其是结局很少见（例如服用反应停的孕妇生下患海豹肢畸形的孩子），则这样的病例报告和系列追踪可能会有足够的效力来回答我们的问题。 病例报告没有对照组，不能进行因果关系的确定； 一旦对某种药物的怀疑被公布，常引起医生和病人的过度报告，导致偏性结论； 对药物与常见或迟发的ADR或DID的联系，在个体水平很难探测，因此病例报告的作用较小。 横断面研究 是研究在特定时间与特定范围人群中的有关因素与疾病或健康状况的关系。 研究人群暴露于药物后发生不良反应的分布状态，如老年人群镇静催眠类药物滥用情况调查。 了解某人群药物使用的特点，如二周用药调查。 没有对照组 病例对照研究(case-control study) 在研究病因时，可将研究对象按病因的有无分成病例和对照两组，调查既往病因暴露情况，以判断病因暴露与疾病发生有无关联以及关联程度大小，这是流行病学研究设计中经常用到的方法。 病因→服药，疾病发生改为→不良反应发生 用途：探索病因，筛选危险因素； 检验某个或某几个病因假说。 反应停与短肢畸形的病例对照研究 服用反应停 病例组母亲 对照组母亲 有 12（a） 2（b） 无 38（c） 88（d） 50（a+c） 90（b+d） OR=13.9 口服避孕药（OC）与心肌梗塞（MI）关系的病例对照研究结果 病例对照研究中的混杂 作用时间短暂或导致早死的因素甚至无法测量 当从医院中选择病人时，若曾经暴露于某因素的病人更