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腹腔镜手术的麻醉管理 中国医科大学附属盛京医院 麻醉科 孟 凌 新 腹腔镜的发展史 1985 德国 Muhe 1987 ，3月 法国 Philipe Mouret LC 1989，广泛应用于各个脏器手术 1990，同济 夏穗生-信息发表 1991，第一例 云南省 荀祖武 LC 1994，儿科 腹腔镜 创伤小 内环境比较稳定，对免疫影响小 恢复快 术后疼痛轻 气腹对机体的影响 气腹和酸碱平衡 呼吸系统的变化 循环的变化 脏器循环 脑 神经内分泌 酸硷平衡影响 高碳酸血症 PH下降 循环系统： 临床表现： 1 血压增高， 心率增快 2 严重高CO2 血压降低，心率减慢 3 心肌缺血 心率失常… 脏器血流减少：主要与IAP有关(成人12-15) 血管阻力增加 3h气腹 门静脉肠系膜血流进行性下降 气腹脑血流影响（2） PaCO2增加 （不变 CBFV增加 大血管） 脑压增加 Ca-jvDO2下降 MAP 增加 微血管痉挛 气管内全身麻醉: 防止误吸（术前抗酸剂） 静吸复合麻醉（笑气？） ＴＩＶＡ　ＡＮＤ　ＴＣＩ （1）短小手术或新生儿： 吸入诱导或0.08mg/kg MZ+醚（肌松） （2）长时间手术或较大儿童（2岁以上）： 常规快速诱导+异丙酚（0.8-1mg/kg/h) 肌松维持+醚 气腹压力 新生儿和婴幼儿 ≤ 6mmHg（8mmHg） 儿童 ≤ 12mmHg 成人LC 12-15mmHg 新生儿： 左心收缩力下降-顺应性下降-CO下降 我院腹腔镜 （200３，2-12）98例年龄2月-13岁/体重4KG-45KG 病种： 阑尾炎 38例 疝 气 41例 胆总管囊肿 4例 先天巨结肠 2例 食道裂孔疝 1例 幽门肥厚 12例（小） ２００６ 成外800例左右手术种类逐渐增加 妇科600 腹腔镜术中管理 一般管理 呼吸管理M7.ppt（控制呼吸）** 监测和气腹相关的并发症** 操作方法 (呼吸模式 定压 定容呼吸管理 通气参数的设定和调整（定容法） 设定潮气量（VT）10ml/kg， 呼吸次数新生儿 30次/分 10次/分， 6月以下 25次/分 5-10次/分 6月以上 20次/分 5-10次/分 气道压20cmH2O。 ?T型管法及各种半开放回路存在的主要问题 ① 麻醉药的浪费 ② 室内空气污染 ③ 水、热量的丢失 ④ 操作不便。 自80年代以来我科既致力于循环关闭法在小儿应用，但由于呼吸参数的确定，监测手段,适用于小儿的呼吸器等未得到解决，只限于20kg左右的小儿。现在已有性能良好,能自身调控消除环路膨胀、压缩容积、漏气等影响，维持潮气量比较准确、恒定的麻醉机，如Ohmed德尔格…。 循环紧闭法的优点 应用机械通气可减少呼吸肌作功，减少氧耗（呼吸肌氧耗占全身氧耗的15%，约是成人3倍）从而也减少了心脏负担。 气道压力恒定可调，避免气压伤。 基本克服了T型管的缺点，解放麻醉医师。 定压法的应用： 改设定VT为设定气道Pp，通常设定为20 cmH2O ，PETCO2及呼吸次数同上。开机后按定容法原则调整Pp及呼吸次数。PETCO245mmHg增加呼吸次数，PETCO235mmHg，则降低Pp，直至PETCO2达预期值。 两种方法通气效率在肺正常小儿基本一致。 机械通气目标: PETCO235-45 mmHg 气腹时,短小手术（30min-1h) 不需要调整PETCO2不超过50 mmHg CO2气腹并 发 症** 术中低氧血症 少见（支气管插管、气栓、误吸） 新生儿先天原因：卵圆孔未闭、肺动脉阻力增加.. 皮下气肿 气胸 高碳酸血症（允许性…）50mmHg以下正常儿童 短小手术不用调节,长时间手术,应调节或间断放气 气腹压不要过大 气栓***：少见但严重 气栓** 1 心跳骤停和气栓 1978 root：co2 气腹1H死亡 ：X-线证明 CROZIER：1989-1990年62例宫腹联合 手术3例心跳骤停； HSIEH：腹腔镜切子宫心跳骤停，食道超声探测大量的肺气栓 SCHMANDRA：所有的腹腔镜下切