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第二节 肾脏与酸碱平衡 体内酸或碱性物质的来源 肾脏在调节酸碱平衡中的作用 血液酸碱平衡的指标及临床意义 一、体内酸或碱性物质的来源 二、肾脏在调节酸碱平衡中的作用 三、血液酸碱平衡的指标及临床意义 * * 体内酸的来源，一是细胞代谢过程产生；二是从体外摄入如食物或药物等。体内的酸可分为： (1)挥发性酸：指CO2，由碳化合物、脂肪和氨基酸等生物氧化所产生。CO2为气体，能与H2O反应生成H2CO3，故称为挥发性酸。体重60kg的人，每天产生约15 000mmoLCO2或碳酸，若体液量是36L，则相当于每升体液的[H+]增加了416mmol，约增加1000万倍。这些CO2的排出有赖于呼吸器官的调节作用。 (2)非挥发性酸：指硫酸、磷酸等，又称固定酸。它们是甲硫氨酸、胱氨酸、核酸、磷蛋白和磷脂类等的代谢终末产物。每天可产生50～100mmol H+。50mmolH+可使体液[H+]约增加3.5万倍。产生的固定酸量与蛋白质代谢有关。 (3)有机酸：指糖和脂质分解代谢生成的乳酸、乙酰乙酸和β-羟丁酸。正常时这些酸被氧化为CO2与H2O，不会直接影响体液pH。在异常情况下，这些酸才会蓄积于体液，导致酸中毒。 (一)酸性物质的来源 碱性物质主要来源于食物或药物，它们在体内代谢后产生碱性物质。蔬菜、水果等都含有有机酸盐，如柠檬酸盐、苹果酸盐、乳酸盐和酒石酸盐等，它们的有机酸根与H+结合生成柠檬酸、苹果酸、乳酸等，这些酸氧化生成CO2和H2O，而与有机酸根结合的Na+或K+，与HCO3-结合生成碱性盐。 在一般膳食条件下，体内生成的酸性物质远远超过碱性物质。无论酸性或碱性物质进入血液后，一般不会引起血液pH值发生显著改变，其原因是被体液中缓冲体系所中和；只有当产生量超过一定限度时，才导致酸碱紊乱。 (二)碱性物质的来源 机体产生的挥发性酸由呼吸器官呼出体外，当血液中CO2分压升高或[H+]增加时，它们可刺激呼吸活动，增加肺通气量，以进行调节，不致使体内CO2量过多。体内生成的固定酸，首先是由体液中缓冲体系进行缓冲，但余下的酸根所生成的盐则必须由肾排出体外，这是肾在调节酸碱平衡中的作用之一。更重要的是通过重吸收HCO3-以补充体液中不断消耗的碱贮，因为肾脏并不直接排出血液中的游离H+，而是重吸收HCO3-入血液，再中和血中H+，以调节酸碱平衡。可见，肾脏排酸由三部分组成，即尿铵排泄量、可滴酸(TA，主要指磷酸盐)排泄量和尿中丧失的HCO3-量，此三者的代数称为净排酸(NAE)。净排酸量必须等于体内产生的固定酸量，酸碱才能平衡。 肾脏重吸收HCO3-在维持机体酸碱稳态中起非常重要的作用，一般将重吸收的HCO3-分为滤过的HCO3-和新生成HCO3-两部分。 （一） 肾脏对滤过HCO3-的重吸收 1、近端小管 HCO3-的重吸收与小管上皮细胞管腔膜上的Na+-H+交换有密切关系。HCO3-在血浆中钠盐（NaHCO3）的形式存在，滤过中的NaHCO3滤入囊腔进入肾小管后可解离成Na+和HCO3-。通过Na+-H+交换，H+由细胞内分泌到小管液中，Na+进入细胞内，并与细胞内的HCO3- 一起被转运回血。 HCO3- + H+ H2CO3 → CO2+水 CO2是高度脂溶性物质，能迅速通过管腔膜进入细胞内，在碳酸酐酶作用下，进入细胞内的CO2与H2O结合生成H2CO3。H2CO3又解离成H+和HCO3-。H+通过Na+-H+交换从细胞分泌到小管液中，HCO3-则与Na+一起转运回血。 肾小管重吸收HCO3-是以CO2的形式，而不是直接以HCO3-的形式进行的。如果滤过的HCO3-超过了分泌的H+，HCO3-就不能全部（以CO2形式）被重吸收。由于它不易透过管腔膜，所以余下的便随尿排出体外。肾小管上皮细胞分泌1H+就可使1 HCO3-和1Na+重吸收回血，这在体内的酸碱平衡调节中起到重要作用。 2、髓袢 主要发生在髓袢升支粗段，其机制同近端小管。 3、远端小管和集合管 远曲小管后段和集合管由主细胞与闰细胞两类细胞组成。主细胞重吸收Na+和水，并分泌K+，闰细胞分泌H+和重吸收HCO3-。 质子泵 H+-K+ ATP酶 H＋ H＋ ＋ H＋ HCO3- ＋ H+ H2CO3 · → CO2+水 HPO42- → H2PO4- H＋ ＋ NH3 → NH4+ (1)球-管平衡：球-管平衡指近