简述病例书写规范课件.pptVIP

病人没了得有死亡记录及死亡讨论 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。 * 1.对无完全民事行为能力的患者（18岁以下或精神患者等）和具备完全民事行为能力的昏迷患者可不需要授权而由其法定监护人或近亲属签署知情同意书。 2.18周岁以上的成年人具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动。16--18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。 授权委托书的签署 病危通知书 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。 * 病人出院了—出院记录 出院医嘱一般包括带药医嘱、复查医嘱、生活医嘱三类。 1.带药医嘱记录出院患者是否需要带药，带