糖尿病与其并发“热伤气阴,络脉瘀结”病机.ppt

糖尿病及其并发症分期辨证与“热伤气阴，络脉瘀结”病机 北京中医药大学东直门医院内分泌科（100700） 主任医师 教授 博士生导师 赵进喜 现代医学论糖尿病自然病程 糖尿病前期（空腹血糖受损、糖耐量受损） 糖尿病临床期（胰岛细胞功能受损以致衰竭，包括不需要胰岛素、需要胰岛素或需要靠胰岛素维持生命） 现代医学论糖尿病自然病程 糖尿病是一个旅程，起于生活方式干预，终于胰岛素治疗，无论是单用一种药治疗，还是联合治疗，概莫能外 《内经》有关糖尿病分期的论述 脾瘅——糖尿病前期 《素问?奇病论》论脾瘅，“必多数食甘美而多肥”，进一步发展可“转为消渴” 消渴——糖尿病临床期 《素问?阴阳别论 》论消渴，“二阳结为之消”，王冰注：“胃热则消谷” 消瘅——糖尿病并发症期 《素问?通评虚实论》论消瘅：“凡病消瘅，仆击、偏枯、痿厥、气满发逆，肥贵人则高粱之疾也” 吕仁和教授分期辨证治疗方法 脾瘅期：阴虚肝旺——养阴柔肝汤（增液汤加赤白芍、枳壳实、黄连、山栀） 阴虚阳亢——滋阴潜阳汤（增液汤加珍珠母、石决明、黄芩、牛膝） 气阴两虚——益气养阴汤（沙参、黄精、生地、地骨皮、黄连） 消渴期：二阳结热——清疏二阳汤（泻心汤、调胃承气汤、大柴胡汤加减） 肺胃实热——肃降肺胃汤（沙参麦冬汤、白虎汤加减） 气郁化热——舒肝清热汤（大柴胡汤、四逆散加减） 湿热蕴结——清化湿热汤（芩连平胃散、四妙丸加减） 肺热化毒——清宣肺气汤（泻白散、银翘散加减） 气阴两虚——益气养阴通活汤（六味地黄丸加黄精、黄连、鸡血藤） 消瘅期：气阴两虚，甚至阴阳俱虚，络脉瘀结，“微型癥瘕”形成，临床上应根据明确并发症诊断，进一步分期辨证治疗 为什么要分期辨证治疗？ 糖尿病不同阶段证候表现不同 糖尿病不同阶段病机特点不同 糖尿病不同阶段治疗重点不同 中医自古就非常重视“谨守病机” 《素问?至真要大论》论病机十九条 “谨守病机，无失气宜，有者求之，无者求之” 《金匮要略? 辨消渴小便不利病脉证并治篇》，倡导先辨病，而后根据脉证选方用药 徐灵胎《兰台轨范》认为“一病必有主方，一病必有主药” 糖尿病的基本病机热伤气阴是贯穿糖尿病病程始终的基本病机病位主要在于脾胃肝肾，兼及他脏久病多虚，可见气阴两虚，甚或阴阳俱虚，多脏同虚久病入络，络脉瘀结，可累及五脏六腑、四体百骸  糖尿病及其并发症病机转化示意图 糖尿病真的是阴虚为本，燥热为标吗？ 热伤气阴是基本病机，糖尿病是由实转虚，因有热伤阴耗气，而后才有阴虚，气虚以致阳虚，或表现为气阴两虚，甚至阴阳俱虚 热不限于燥热，还包括胃肠结热、脾胃湿热、肝经郁热，或为痰火，或为瘀热，或为心火，肺火，胃火，肝火等 糖尿病清热治法 清泄结热——承气汤、三黄丸、白虎汤 清化湿热——芩连平胃散、葛根芩连汤、四妙丸 清解郁热——丹栀逍遥散、小柴胡汤、大柴胡汤 清热解毒——银翘散、桑菊饮、黄连解毒汤 清热化痰——小陷胸汤、黄连温胆汤、白金丸 清热凉血——桃仁承气汤、清营汤 糖尿病清热治法 苦寒药物——黄连、黄芩、黄柏、大黄、苦参、栀子、青黛、大青叶、板蓝根、金果榄、蒲公英、金刚藤、地锦草 甘寒药物——生地、玄参、麦冬、桑叶、菊花、知母、石膏、牛蒡子、白芍、葛根、地骨皮、桑白皮、翻白草 咸寒药物——牡蛎、海蛤壳、芒硝、夏枯草 糖尿病清热治法 清心火——导赤散 清肺火——泻白散 清胃火——清胃散、玉女煎 清肝火——龙胆泻肝汤 糖尿病标本虚实辨证方法—— 本虚四证：气虚——益气——清补糖宁方 阴虚——养阴——清滋糖宁方 气阴两虚——益气养阴——清补糖宁方 阴阳俱虚——滋阴助阳——清温糖宁方 邪实七证：结热——清泄结热——清泄糖宁方 湿热——清化湿热——清化糖宁方 郁热——清解郁热——清解糖宁方 阳亢——凉肝潜阳——清降糖宁方 气滞——理气化滞 痰湿——化痰出湿 血瘀——活血化瘀 糖尿病三阴三阳辨证方法 阳明病—承气汤、三黄丸、清泄糖宁方 少阴病—六味丸、增液汤、清滋糖宁方 厥阴病—建瓴汤、桑菊饮、清降糖宁方 少阳病—逍遥丸、柴胡汤、清解糖宁方 太阴病—参苓白术散、葛根芩连汤、清补糖宁方、清化糖宁方 糖尿病并发症活血通络与化瘀散结治法 活血化瘀药物分为三个层次： 普通活血化瘀药，如丹参、葛