胆总管结石医疗护理和查房.ppt

2. 护理查体 1.生命体征 2.切口敷料 3.引流管情况 4.饮食 5.活动 6.排泄情况 7.生活自理能力 3 护理问题及措施 术前： 7.5 P1：腹痛 与结石嵌顿致胆道梗阻、感染及Oddi括约肌痉挛有关 I:①密切观察生命体征及病情变化，如有异常及时报告生。 ②估疼痛的程度，观察疼痛的部位、性质 、 发作时间、诱因及缓解的相关因素。 ③卧床休息。禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛。对诊断明确且剧烈疼痛者，遵医嘱予消炎利胆、解痉镇痛药物，以缓解疼痛。禁用吗啡，以免引起Oddi括约肌痉挛 2015 7.6 O:患者自诉疼痛缓解。 3 护理问题及措施 术前： 7.5 15:50 P2 :体温升高(T38.8℃) 与胆管结石梗阻导致急性胆管炎有关 I:①观察患者体温的变化。 ②给予适当松开盖被 ③给予温水擦浴等物理降温，物理降温 后体温未下降，遵医嘱给予地塞米松5mg iv。 ④检测患者体温变化。 7.6 11:00 O:体温36.7℃恢复正常。 3 护理问题及措施 术前: 7.5 P3 ：有皮肤完整性受损的危险 与胆汁酸盐淤积于皮下，刺激感觉神经末梢导致皮肤瘙痒有关 I:①提供相关知识：胆道结石病人常囚胆道梗阻而致胆汁淤滞、胆盐沉积而引起皮肤瘙痒等。应告知病人相关知识，不可用手抓挠，防止抓破皮肤。 ②注意观察患者的皮肤情况。 ③ 指导病人修剪指甲不可用手抓挠皮肤，防止破损。 ④ 保持皮肤清洁，用温水擦浴，穿棉质衣裤。 ⑤瘙痒严重者，遵医嘱给予外用药物或其他治疗。 7.6~7.19 O:患者皮肤粘膜无破损和感染。 3 护理问题及措施 术前： 7.5 P4:营养失调 低于机体需要量 与长时间发热及摄入不足有关。 I:①对梗阻未解除的禁食病人：通过胃肠外途径补充足够的热量、氨基酸、维生素、水、电解质等，以维持良好的营养状态。 ②对梗阻已解除、进食量不足者，指导和鼓励病人进食高蛋白、高碳水化合物、高维生素和低脂饮食。 7.19 O:患者营养状况得到改善。 3 护理问题及措施 术前： 7.6 P5:知识缺乏 缺乏胆石症和胆道镜手术的相关知识。 I: ①告知患者及家属疾病的原因。 ②向患者讲解疾病的临床表现。 ③向患者讲解相关检查的注意事项。 7.7 O: 患者掌握手术相关知识，配合治疗。 3 护理问题及措施 术后： 2015 7.20 13:00 P6：切口疼痛 I:①监测生命体征，观察切口疼痛持续时间及性质。 ②静脉镇痛泵持续使用。 ③保持环境安静，减少不良刺激。 ④必要时遵医嘱予止痛药物。 ⑤协助取舒适的卧位。 7.24 O:患者自述疼痛缓解。 3 护理问题及措施 术后： 7.20 P7 :引流管护理 I:①引流管妥善固定，定时挤压保持引流管通畅。 ②加强观察引流液的颜色、性状和量 ③引流管标识明确，悬挂防脱管标识。 ④预防感染，定期更换引流袋，更换时严格执行无菌操作。引流管口周围皮肤以无菌纱布覆盖（T管），保持局部干燥，防止胆汁浸润皮肤引起炎症反应。 ⑤平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于腹部手术切口（T管及文氏引流管）或膀胱位置（导尿管）逆流引起感染。 7.22 O：文氏引流管拔除。 7.23 O：导尿管拔除。 3 护理问题及措施 术后： 7.20 P8 T管的护理 1.放置T管的目的和作用： ①引流胆汁和减压 ②引流残余结石③支撑胆道④经T管溶石和造影 2.T管的护理：①加强观察 ②妥善固定引流管用缝线或胶布将其妥善固定于腹壁，避免将管道固定在床上，以防病人在翻身或活动时被牵拉而脱出。 ③保持引流通畅：避免T管扭曲、折叠及受压，定期从引流管的近端向远端挤捏，以保持引流通畅。 ④观察引流情况：定期观察并记录引流管引出胆汁的，量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁的量约为800～l20Oml,呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定黏性。术后24小时内引流量约为300~500ml，恢复进食后，每日可有600～700ml，以后逐渐减少至每日200ml左右。术后1～2日胆汁的颜色可呈淡黄色混浊状，以后逐渐加深、清亮。若胆汁突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和处理；若引出胆汁量过多．常提示胆管下端梗阻