镇静镇痛谵妄评估幻灯片.ppt

Assessment of pain and analgesia 优化成年重症病人疼痛评估是必要的 35% - 55% 护士低估病人疼痛 64% 患者疼痛性操作前及操作中未给镇痛药 50% 病人报告疼痛 15% 报告轻度或严重疼痛 15% 对疼痛治疗不满意 不准确的疼痛评估导致不充分的疼痛治疗 疼痛增加心脏做功—心肌缺血 肌肉僵直 肺不张 促发肺炎的事件 镇痛评估 疼痛评估—语言评分法（verbal rating scale,VRS） Behavioral Pain Scale（BPS） Critical Care Pain Observational Tool (CPOT) Critical Care Pain Observational Tool (CPOT) Directives of use of the CPOT 1. 在病人安静时观察1min获得CPOT基础值 2. 在伤害性疼痛操作时（如翻身、伤口处理等）观察病人行为举止的变化 3. 镇痛药应用前以及达峰效应时评估是否缓解疼痛 4. 观察期间记录 CPOT 最高分值 5. 评估CPOT包含的每项行为，在评估肌张力，尤其在病人安静时因仅仅接触刺激（进行肢体的被动屈伸）可引起行为反应 CPOT和BPS在ICU中的应用 CPOT score 2 预示ICU术后病人处于显著的伤害性疼痛 敏感性86%，特异性 78% BPS 5 提示不能说话的ICU病人处于伤害性疼痛 短期、标准培训后 CPOT 和 BPS 可成功应用于ICU 定期应用可达到良好的疼痛管理并改善ICU病人预后 Ramsay 评分 镇静和躁动评分 Sedation-Agitation Scale (SAS) 　注：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 谵妄评估 Delirium and Clinical Outcomes ICU病人谵妄带来巨大的经济和社会负担 增加发病率和死亡率 延长住院时间 长期神经心理障碍相关问题 急性脑功能障碍影响ICU 80%病人 66%~84%的病人发生谵妄而未被发现 ICU谵妄费用 $4 billion to $16 billion /年（美国） 不包括 工作日丧失 护理费用 认知康复 ICU病人谵妄时间越长出院后第一年认知障碍越重 生活不能自理：吃穿、做饭、理钱 50%重症病人不能重返工作 重症监护谵妄筛查检查表( the intensivecare delirium screening checklist，ICDSC (0～8 分)) 1)意识变化水平( 如果为 A 或者 B，该期间暂时终止评价) A.无反应， 0 分 B.对于加强的和重复的刺激有反应， 0 分 C.对于轻度或者中度刺激有反应， 1 分 D.正常清醒， 0 分 E.对正常刺激产生夸大的反应， 1 分 2)注意力不集中(0 或1 分) 3)定向力障碍(0 或1 分) 4)幻觉-幻想性精神病状态(0 或1 分) 5)精神运动型激越或者迟钝(0 或1 分) 6)不恰当的言语和情绪(0 或1 分) 7)睡眠-觉醒周期失调(0 或1 分) 8)症状波动(0 或1 分) 谵妄诊断：ICU病人意识错乱评估方法（CAM-ICU） CAM-ICU诊断谵妄包含4个特征 特征1：RASS 评分≥ –3 (–2 to +4)，伴精神状态的急性变化或波动 特征2：注意力不集中 特征3：意识水平改变 或 特征4：思维紊乱 特征1 + 特征2 +（特征3 或 特征4）= 谵妄 活动亢进型谵妄：CAM-ICU 阳性和RASS 0 活动减少型谵妄：CAM-ICU 阳性和RASS –1~–3 CAM-ICU 应用示范 病人45岁，发现没有反应而收入ICU，有糖尿病通知酸中毒和社区获得性肺炎，入ICU后给氧和机械通气。第二天清醒，但烦躁不安、拉扯衣服和床单、欲拔CVC导管；其家人提供甲先生之前功能正常、良好，是开业律师、视力听力记忆力和注意力均无障碍 CAM-ICU 应用示范 第二天CAM-ICU评估 甲先生警惕、RASS +3（体征1） ；ASE字母得分6/10，ASE图片法得分5/10 （体征2）；评估思维混乱的4个问题均答错，不能确定护士伸出了几个手指（体征1）；护士评估的意识水平为警惕或者高度警觉（体征4） 4个特征均出现，CAM-ICU 阳性：极度活跃型谵妄 CAM-ICU 应用示范 ICU第3天 晚上曾给予劳拉西泮/4h。语言刺激睁眼但眼神接触10s(RASS=－2) （体征1）；并不能完成ASE视力部分，ASE听力部分得分3/10 （体征2）；评估思维紊乱的4个问题