颈动脉狭窄成形术研究进展-姜卫剑演稿.ppt

颈动脉狭窄成形术研究进展 首都医科大学附属北京天坛医院 姜卫剑 结论: 对于一些有所选择的颈动脉狭窄患者（如症状性狭窄＞50%或无症状性狭窄＞80%的CEA高危患者）而言，EPD-CAS可能不亚于CEA 但前提条件如同AHA对CEA术者的要求一样，CAS术者应当熟练使用一种或多种EPD和一种或多种颈动脉支架 术者应当有丰富的CAS经验，能够将CAS手术并发症控制在可接受的范围内，即：症状性患者的围手术期卒中+死亡风险＜6%，无症状性患者＜3% 结论: 对于不加选择的患者而言，EDP-CAS经验不足术者的手术安全性则不可能与有经验的CEA术者相媲美 尚无足够的证据支持EPD-CAS应用于CEA高危的狭窄率＞80%无症状性颈动脉狭窄患者 尚无足够的证据支持EPD-CAS应用于无CEA高危特征的任何颈动脉狭窄患者 1. 前言 CEA是颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的传统治疗方法 几项RCT表明： 狭窄程度≥50%的症状性颈动脉狭窄患者能够从CEA中明显受益[1-4] 狭窄程度≥60%的无症状性颈动脉狭窄患者则为有所获益[5,6] 然而，即便是手术低危患者，CEA仍有围手术期卒中和死亡风险 1. 前言 与CEA相比，CAS的优点是： 无需全麻（避免了全麻并发症） 无需颈部切口（避免了颅神经损伤） 术后恢复和住院时间短 有时，CAS可能是治疗CEA手术高危患者的唯一方法 然而，CAS也有卒中和死亡并发症[7] 1. 前言 20多年来，颈动脉成形术的技术和器械发展很快 随着多个颈动脉专用支架和栓子保护装置（Embolic Protection Device，EPD)相继上市，CAS已越来越多地用于临床实践 1. 前言 非随机对照的病例系列和登记研究表明：CAS的围手术期卒中和死亡率似乎是可接受的[8-12] 然而，新近的几个RCT研究比较了CAS与CEA的安全性，却得出了似乎不一致的结论[13-15] 因此，有必要对CAS这个新的血运重建手术方法进行较为全面和客观的评价 2. 颈动脉粥样硬化的病理生理 一个常见病 ≥65岁的人群更为常见 狭窄率≥50%的患病率：男性为7%、女性为5%[7] 多数系无症状性 但斑块可通过栓塞（多数）或低灌注（少数）机制导致脑或视网膜缺血性事件 2. 颈动脉粥样硬化的病理生理 斑块引起缺血性事件的具体机制 斑块破裂：斑块成分和组织因子暴露于血循环，引起了血栓形成 斑块表面糜烂：它可不伴斑块破裂，但可触发血栓形成 与突入血循环的钙化结节有关：血栓可形成在钙化结节的巢上，然后栓塞到远端 斑块内出血：尽管未与血循环接触（纤维帽分割）,但它导致了狭窄程度进一步加重 其他与脑血管事件有关联的颈动脉斑块特征包括：薄型纤维帽和明显的炎性细胞浸润，钙化灶和脂质核心的比率也影响颈动脉斑块的稳定性（严重钙化性颈动脉斑块较少发生脑血管事件）[16] 3. 自然病程和CEA 患者的卒中风险主要取决于： 是否系症状性狭窄 狭窄的严重程度 亦受其他因素影响：有无寂静性脑梗死、对侧情况、侧支程度、共存的颅内动脉病变、动脉粥样硬化危险因素、斑块稳定性和缺血性事件的类型 3. 自然病程和CEA 狭窄率≥50%的症状性颈动脉狭窄患者的同侧年卒中率约为10%（最高的卒中风险发生在初次缺血事件后不久） 狭窄率≥60%的无症状性颈动脉狭窄患者的同侧年卒中率约为1%～2% 缺血性事件为脑TIA患者的卒中风险高于视网膜TIA患者[7] 3.1 症状性狭窄的自然病程和CEA 2个RCT比较了阿司匹林治疗和CEA+阿司匹林治疗的结果 揭示了症状性颈动脉狭窄的自然病程和CEA的风险/效益 症状性狭窄的自然病程和CEA ECST 纳入了导管造影证实的狭窄率≥80%（ECST测量方法）的3018例严重狭窄患者 3年随访期内，CEA明显减低了大卒中和死亡（14.9% vs 26.5%，P＜0.001），获得了11.6%的ARR （Absolute Risk Reduction）和44%的RRR （Relative Risk Reduction）[1] 3.1 症状性狭窄的自然病程和CEA NASCET 纳入了导管造影证实的狭窄率≥70%（NASCET测量方法）的659例严重狭窄患者 2年随访期间，CEA组的同侧缺血性卒中率明显低于阿司匹林组（9% vs 26%，P＜0.001） 获得了17%的ARR和65%的RRR [2] 3.1 症状性狭窄的自然病程和CEA NASCET NASCET尚纳入了导管造影证实的狭窄率50%～69%的858例患者。5年随访期间，CEA后的同侧缺血性卒中率较阿司匹林治疗为低（15.7% vs 22.2%，P=0.045； ARR为6.5%和RRR为29%） NASCET尚纳入狭窄率＜50%的1368例患者。 5年随访