食管癌医疗护理和查房.ppt

患者基本情况 入院护理评估 入院方式：步行 生命体征：T37℃ P81次/分 R20次/分 BP134/89mmHg 意识状况：清醒 体位：主动体位 皮肤粘膜：正常 饮食：稀饭、面条等饮食，无喜食腌菜、过烫过辣食物习惯 体重：50kg 排便、尿：正常 过敏史：无药物及食物过敏 生活自理能力：完全自理 跌倒风险评估：25分 压疮风险评估：21分 疼痛风险评估：无疼痛，进食粗硬食物时偶见疼痛 病史回顾 现病史：2月前，患者无明显诱因出现进食第一口大米饭时有轻微梗阻感，伴疼痛，无呃逆、返酸、呕吐、胸背疼痛、刺激性咳嗽等不适，进食软食流质食物无异常。2013.9.8到我院门诊就诊，行胃镜及病理活检检查结果提示：食管距门齿约34cm的贲门处4点钟方向可见粘膜隆起，表面糜烂。活检结果提示：食管低分化癌。9月12日患者为进一步诊治，来到我科以“食管下段低分化癌”收住入院。 病史回顾 既往史：既往体健。否认高血压糖尿病等病史。否认肝炎、结核等传染病史。预防接种史不详。否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物、药物过敏史。各系统回顾均无特殊重大病史。 个人史：出生于当地，务农，否认长期外地居住史，否认疫区接触史，无冶游史。否认精神创伤史。 病史回顾 婚育史：18岁结婚，育有2儿，爱人及子女身体健康，平素月经色量正常，无痛经及白带异常，现已停经。 家族史：否认家族性遗传病及传染病史。各家庭成员均健康、无类似疾病患者。 辅助检查 9-8我院胃镜+活检提示：食管距门齿约34cm的贲门处4点钟方向可见粘膜隆起，表面糜烂。 9-10胃镜取活检病理报告提示：食管低分化癌。 9-12CT检查提示：食道下段改变符合食道癌表现，右肺中叶外侧段钙化灶，右肺中叶内侧段少许条索影。 血气分析：钾：3.31 mmol/L；氯：108.6 mmol/L；阴离子隙：6 mmol/L。血常规、肝肾功、凝血试验、肿瘤标志物、术前检查等辅检未见明显异常。 辅助检查 9-13上消化道吞钡造影提示：食道远端显示管壁僵硬，左侧食道壁缺损，粘膜破坏，病变食道约3.5公分左右。结论：食道下段癌。 心脏彩超示：1.心脏各腔室大小正常2.左室舒张功能减退。 腹部彩超：肝、胆、胰、脾、双肾、膀胱、子宫未见明显异常。 胸片及其他检查提示无转移病灶。 辅助检查 肺功能测试综合报告提示： 1.通气功能障碍。 2.残气量稍增加。 3.弥散功能减退。 术前准备 4.心理护理：患者身患癌症（现患者仍不知晓），但心理负担仍较重，对手术的耐受能力差，对治疗缺乏信心，同时对手术存在着一定程度的恐惧心理。因此，应针对病人的心理状态进行解释、安慰和鼓励，建立充分信赖的护患关系，使病人认识到手术是彻底的治疗方法，术前麻醉师、巡回护士访视患者，使其乐于接受手术。 5.术前常规合血、备皮、更衣。 6. 手术时间超过3小时，术前行抗生素皮试。 治疗经过 9月18日17:00遵医嘱拔出尿管。17:30已自行排尿无不适。胸腔闭式引流管引流液呈淡红色，量约100ml,胃肠减压管引流液呈咖啡色，量约100ml。 9月19日肝功检查提示：白蛋白32.8g/L.总蛋白58.5g/L.继续静脉高营养治疗同时肠内营养治疗.白细胞13.7×10 9/L，继续予五水头孢抗感染治疗，胸腔闭式引流管引流液呈淡红色，量约20ml. 9月20日复查胸片提示：左上见少许气胸。CT提示：左侧液气胸并左肺压迫性实变。17:00立即在局麻下行左上胸腔闭式引流术，引出淡红色液体约100ml，有大量气体溢出水柱波动明显，未诉胸闷不适。左上胸引管引流液呈淡红色，量约200ml,左下胸引管引流液呈淡红色，量约50ml,胃肠减压管引流液呈咖啡色，量约25ml,遵医嘱继续抗感染治疗。 治疗经过 9月21日09:00遵医嘱拔出深静脉置管，18:55测体温38.8℃，遵医嘱肌内注射柴胡2ml+安痛定2ml，复测体温37.5 ℃,左上胸引管引流液呈淡黄色，量约40ml,左下胸引管引流液呈淡黄色，量约10ml，胃肠减压管引流液呈浅咖啡色量约180ml。 9月22日11:00遵医嘱拔出胃肠减压管、左上及左下胸腔闭式引流管。血常规提示：C反应蛋白200mg/L、白细胞19.64×10/L。遵医嘱停用五水头孢唑啉更换为左氧氟沙星0.6g1次/天静脉滴注抗感染治疗。 9月23日患者开始饮水，无不适。 9月25日开始喝米汤，无不适。 现患者带有鼻十二指肠营养管，每天注入牛奶﹑果汁、鱼汤等流质饮食。 护理问题 术前护理问题 术后护理问题 术前护理诊断及护理措施 P1焦虑 与担心手术预后有关 目标：术前患者焦虑减轻 I1： 1、介绍病室环境及同病室的病友，消除陌生感。 2、介绍责任护士、护士长、管床医生及科主任，着重介绍科主任