乳腺癌表阿霉素多西他赛化疗后频发室性早搏心肌标志物及肌酸.docVIP

乳腺癌表阿霉素、多西他赛化疗后频发室性早搏、心肌标志物及肌酸激酶升高1例 李远方1 张磊2 张立中3 钱菊英1 1 复旦大学附属中山医院心内科，上海市心血管病研究所 2 复旦大学附属中山医院普外科 3 复旦大学附属中山医院全科基地 通讯作者：钱菊英，qian.juying@zs-hospital.sh.cn 病例： 女性48岁，因右乳腺恶性肿瘤于20 16年9月在外院住院化疗。诊断为右乳浸润性导管癌（cT3N3Mx）.既往有高血压病史3年，口服尼群地平控制尚可。否认心肝脾肾等疾病史。查体：双乳不对称，右乳皮肤色红，扪及一直径约5CM大小肿块，质硬，界不清，活动不佳。右侧腋窝扪及质硬肿块，大小约直径2CM。右乳穿刺标本：右乳导管浸润癌II级，免疫组化：ER(20%++)，PR(-)，CerbB -2(3+),Ki67(50%+),P63显示肌上皮缺失，D240、CD31脉管（+）。乳腺B超提示右乳实性占位，右侧腋下多发肿大淋巴结，转移可能。心电图提示窦性心律，基本正常心电图。血常规 Hb100g/L，WBC 7.8×109/L,中性粒细胞83.1%，血小板404×109/L。肝肾功能，电解质正常，总胆固醇5.31mmol/L,甘油三酯1.82mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇(-C) 1.08mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（-C） 2016年11月17日（化疗后52日）患者就诊于我院心内科门诊。当时血压130/80mmHg，心率80次/分，律齐。心脏各瓣膜区未及杂音，双肺呼吸音清，下肢不肿，下肢皮肤未见皮疹。心电图正常（图2），心脏彩超提示静息状态下超声心动图未见异常,LVEF 65%。心肌标志物肌钙蛋白T(CTnT)升高0.323ng/mL,氨基末端脑钠肽前体 外院按照我院门诊意见，于2016年12月1日行第2次新辅助化疗。化疗方案为TP：紫杉醇60mg+顺铂30mg静滴，d1,d8,d15,Q4W。第2次化疗结束后患者于2016年12月16日复诊于我院心内科门诊。患者自觉双下肢无力有所改善，但仍行走困难。查体心率90次/分，偶可及早搏，血压140/80mmHg。心电图提示窦性心律，频发室性早搏。与11月17日心电图比较，V1-V3T波倒置，11月17日心电图未见此现象。QTc延长至440ms，复查心肌标志物，CTnT仍升高，值得注意的是NT-proBNP升高269.4pg/mL。肌酸激酶与11月17日相比有所下降，但仍明显升高。CPK8801U/L, CK-MB396U/L, CK-MM6000U/L。此次随访结果提示，更换化疗方案并没有带来预期中的心肌标志物恢复正常，反而出现了T波倒置和NT-proBNP升高。 讨论： 本例患者按照时间顺序出现频发室性早搏、CTnT升高,NT-proBNP升高和QT间期轻度延长。频发室性早搏出现在第一次表阿霉素、多西他赛、环磷酰胺化疗之后，不伴QT间期延长。复习文献，早在1980年代，即有报道阿霉素能够导致室性早搏，但多数患者并未造成严重后果，仅有个别的猝死报道。1,2在培养的鸡胚心肌细胞，阿霉素能够导致自律性增强，可能是致心律失常作用的基础。3多西他赛以及环磷酰胺与室性早搏的关系未见报道，故判断本例患者室性早搏最可能与表阿霉素有关。表阿霉素的心脏毒性作用与剂量相关，剂量超过900mg/m2时心衰发生率在0.9-11.4%之间。4本例在仅使用第一次表阿霉素后即发生频发室性早搏，说明表阿霉素引起心肌细胞自律性增强的作用可以发生在低剂量下。 单纯室性早搏不足以引起肌钙蛋白升高，既往文献报道表阿霉素引起心肌标志物升高均很轻微，在0.04-0.07 ng/mL。5-7本例患者的CTnT升高程度超过了既往文献报道，我们考虑与患者的肌肉损伤有关。乳腺癌患者肌肉、关节疼痛、僵硬和疲乏是普遍现象，8,9但是合并肌酸激酶明显升高却非常少见。10乳腺癌合并肌炎、皮肌炎仅见散发病例报道。有作者认为乳腺癌合并肌炎是一种伴癌综合征，11也有人认为是多西他赛的肌肉毒性作用。12本例患者我们怀疑是罕见的肌炎，需要神经科和骨科进一步完善肌电图、肌肉活检，一旦确诊为肌炎，需要停止化疗，使用激素治疗。更换化疗方案后肌酸激酶水平有所下降，似乎支持多西他赛的副作用损伤肌肉的假设。 本例患者在更改化疗方案为紫杉醇+顺铂后新出现NT-proBNP升高和心电图T波倒置。表阿霉素引起心功能减退可能发生在治疗后数月甚至多年，13故NT-proBNP升高无法判断是原方案表阿霉素的效应还是新方案紫杉醇的作用。依照现有证据和指南，使用心肌标志物检测心脏毒性的证据不足，因为缺乏随机对照试验，样本量较小。4,14但是心肌标志物的改变的确早期提示心肌损伤，需要更多的临床证据确立心肌标志物改变在化疗方案更改中的地位。目前患者并未出现临床心功能的下降