12 急性肾损伤.doc

第十二章 急性肾损伤 目的要求1．急性肾损伤的概念2．掌握急性肾损伤的临床表现诊断3．急性肾损伤的治疗4．熟悉急性肾损伤的病因分类第一节 （acute renal failure，ARF）2002年，(acute dialysis quality initiative group, ADQI)提出了急性肾损伤（Acute Kidney Injury, AKI）的概念，RIFLE（Risk-Injury-Failure -Loss-End stage renal disease）分级的诊断标准，见表12-1RIFLE标准根血清肌酐值及尿量的变化將分为三，预后。该标准对死亡率及肾功能预后有良好的预测能力，能临床医师及早介入治疗也赋予急性肾随着时间而变的动态观念。1 ADQI的RIFLE分级诊断标准 分 级 Scr或GFR 尿 量 危险(Risk) Scr增至基础值×1.5或GFR下降＞25% ＜0.5 ml/(kg·h)×6h 损伤(Injury) Scr增至基础值×2或GFR下降＞50% ＜0.5ml/(kg·h)×12h 衰竭(Failure) Scr增至基础值×3或GFR下降＞75% 或Scr≥4mg/dl(350μmol/l) 且急性增加至少≥0.5mg/dl(44μmol/l) ＜0.3ml/(kg·h)×24h， 或无尿×12h 肾功能丧失(Loss) 持续肾功能衰竭=肾功能完全丧失（需要RRT＞4周） 终末期肾病(ESRD) 需要血液透析＞3月 2005年，急性肾损伤网络组织(acute kidney injury network, AKIN）在RIFLE标准的基础上进行修改，制定出AKI分期标准，见表12-2。AKIN给予AKI的诊断标准如下：肾功能突然（48小时内）减退，血肌酐绝对值增加≥26.4umol/L(0.3mg/dl)，百分比增加≥50%（基础值×1.5），或尿量减少（文献认为尿少指尿量＜0.5ml/(kg·h)，＞6h）。 AKI分期与RIFLE分级的主要不同有三点，一是删除了RIFLE中的两个预后级别，认为Loss和ESRD是AKI的结果；二是对接受RRT治疗的患者进行了分期：由于RRT实施的指征和时机有很大差异，无论患者处于RRT治疗的任何阶段，均视为符合第3期标准；第三，也是最重要的一点：按照ADQI的RIFLE分级标准，AKI与ARF是急性肾功能减退过程中的不同阶段，反映了肾功能减退的不同严重程度。而按照AKIN的AKI诊断及分期标准，AKI囊括了肾功能减退的全过程，ARF属于AKI的第3期，是AKI最严重的程度。 表12-2 AKIN的AKI分期标准(基于RIFLE) 分 期 Scr 尿 量 1期 增加≥26.4umol/L(0.3mg/dl) 或增至≥基础值×150～200%(1.5～2倍) ＜0.5ml/(kg·h)，＞6h 2期 增至＞基础值×200～300%(＞2～3倍) ＜0.5ml/(kg·h)，＞12h 3期 增至＞基础值×300%(＞3倍) 或≥4mg/dl(≥354umol/l) 且急性增加至少≥0.5mg/dl(44umol/l) ＜0.3ml/(kg·h)，＞24h 或无尿×12h 大量研究证明，肾功能的轻度改变即对预后产生影响，所以认识AKI的意义在于早发现、早诊断、早治疗，改善患者的预后。AKI代表急性肾功能不全的各个阶段，包括传统的ARF。 AKI的发病率和死亡率一直居高不下，并有增长趋势。Hoste对AKI的流行病学研究结果显示：AKI的发病率与急性肺损伤和严重感染相当，每年百万人口中有2000-3000人发病，200-300人需要肾脏替代治疗；尤其是在ICU，需要肾脏替代的患者达4-5%，按照RIFLE分级，有三分之二的ICU患者会发生AKI。Ostermann对4万余名ICU患者进行回顾性分析发现AKI的发病率达35.8%，其中RIFLE分级为风险、损伤和衰竭的患者死亡率分别为20.9%, 45.6%和56.8%。 二、AKI的病因、分类和发病机制 AKI并非一种疾病，而是可以由多种病因引起的急性肾脏损伤性病变；不同危险因素引起的AKI发病机制不同。习惯上，一般根据病因作用于肾脏部位的不同进行分类。近年来，随着对AKI研究的深入，越来越多的研究把AKI按其危险因素直接分类，以更有利于对其发病机制进行研究和更好地指导临床治疗，如缺血性AKI、全身性感染所致AKI、造影剂相关AKI、手术相关AKI、心肾综合征、肝肾综合征、挤压伤所致AKI等。 （一）按病因作用于肾脏的部位分类 根据致病因素在肾脏直接作用的部位不同，习惯将这些危险因素分为肾前性、肾性及肾后性因素。三类因素所致的AKI都会有轻有重（AKI 1～3期）；无论是哪