2015年修订业务查房9].doc

呼伦贝尔市人民医院 护理业务查房记录 2015 年 急诊 科 护理部编印 2015年修订 护理业务查房记录 科 室 急诊科 住院号 056184 主持人 张志芬 患者姓名 李利君 性 别 男 年 龄 75 床 号 5 临床诊断 糖尿病酮症酸中毒 参加人员 张志芬、唐玉华、赵林波、刘 颖、于 巍、王海林、李丹丹、白泽宇、 文 静、塔 娜、倪 平、白灵君、孙洪皓、孙福泉、王梦娇、毛凤波、 王志鹏、杨永全、芦 悦、李梓鑫、牛志芹、李 赞、毕欣嘉、刘 萌 物品准备 病历、血压计、听诊器、体温表、手电筒、手消毒液、血糖仪、治疗车 病人准备 患者知晓测量生命体征和血糖的配合方法。 护士长 介绍本次查房目的 张志芬：通过分析糖尿病酮症酸中毒的典型病例，了解糖尿病酮症酸中 毒的基本知识，掌握糖尿病酮症酸中毒病人的抢救和护理，做好糖尿病 酮症酸中毒病人的宣教。 责任护士汇报病历 白灵君（N3级护士）:患者李利军，男，75岁。T:37.2℃、P：112次/分、 R：24次/分、BP：140/85mmHg。主因多饮、多食、多尿多年，尿失禁、 发热2天，恶心、呕吐伴呼吸深大、下腹膨隆、神志恍惚1天入院.既往有 “2型糖尿病”病史5年，入院时患者呈嗜睡状态，呼吸深快且有烂苹果 气味。辅助检查：血糖值为31mmol/L,血酮体5.0mmol/L，血气分析示 pH：7.12。入院诊断：糖尿病酮症酸中毒。治疗： 遵医嘱予降糖、补液、 抗感染、纠正电解质及酸碱失衡、改善脑供血、营养脑细胞、预防血栓、 监测血糖血酮体变化等对症治疗，病情好转。 提出 护理问题 白灵君（N3级护士）: 1.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关； 2.急性尿潴留：可能与神经源性膀胱、前列腺增生有关； 3.体温过高 ：与呼吸道、泌尿系感染有关； 4.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因 素有关； 5.知识缺乏(饮食、疾病、用药等)：与信息来源受限有关。 给予 护理措施 1. 1)将患者安置在安静病室,卧床休息,吸氧,专人守护。 2)迅速建立两路静脉通路补液，遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素 持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补 液,纠正脱水. 3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因. 4)每小时测血糖、定时监测血酮体、电解质、血压、体温、脉搏、呼 吸，评估病情变化。 5）准确记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。 6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。 7）每2小时翻身拍背1次。 2.1)无菌导尿，暂时保留尿管。 2) 给予尿道口护理2 次, 严格无菌操作。协助翻身时, 避免拖拉尿 管, 防止脱出。每隔2小时放尿1次。 3)每日进行腹部按摩，顺时针、环行每次15分钟，每天2次； 4)评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的恢复情况。 5)患者意识清醒后，指导患者配合功能训练，做好心理护理，解释功 能训练对康复的重要性。 3. 1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体 温并记录。 2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质 食物。鼓励病人多饮水，每日2500－3000ml，以补充高热消耗的大量水 分，并促进毒素和代谢产物的排出。 3）观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次 4）加强口腔护理 保持口腔清洁 5）加强皮肤护理 及时更换汗湿衣物 保持皮肤的清洁干燥，对于 长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。 4.患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患者神志转清楚后，可 给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者 的皮肤弹性，给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损 ，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的 发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及 生命。注重保暖，避免烫伤。保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅，取侧卧 位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。