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第七十一章 休 克 第一节 概论 一、概念 休克是各种强烈致病因子作用于机体，引起有效循环血量急剧减少导致的急性循环衰竭。其特点是微循环障碍，重要脏器及组织灌溉不足和细胞功能代谢障碍。有效循环血量明显降低和器官组织低灌注是休克的血流动力学特征，组织缺氧是休克的本质，最终结果可导致多器官功能障碍综合征。 二、体克分类 根据病因分类，正常时保证循环有效灌注的基础因素包括三方面：足够的循环血量、正常的血管容量、正常的心泵功能，因此根据休克的始动环节分类如下： (一)低血容量性休克 1、失血性休克 急性消化道大出血、内脏实质器官破裂、宫外孕及产科出血。2、失液性休克 大量恶心、呕吐、腹泻、肠瘘等。3、创伤性休克 严重创伤、骨折、大手术等。4、烧伤性休克 烧伤引起血浆大量丢失。 (二)感染性休克 常见于肺炎、急性化脓性胆管炎、急性弥漫性腹膜炎等（发达国家国家死亡率30%）。 (三)心源性休克 多见于急性心肌梗死、心律失常、重症心肌炎、心包填塞等。 (四)过敏性休克 见于药物(如青霉素)、血液制品、蚊虫叮咬过敏、吸入粉尘、气体过敏等。 (五)神经原性休克 见于高度紧张、恐怖，高位脊髓损伤、颅内高压及脑疝等。 (六)内分泌性休克 见于肾上腺皮质功能不全或衰竭、糖皮质激素依赖等。 三、休克的临床表现及分期 休克的临床表现早期为体内各种代偿功能充分发挥作用，晚期则是器官功能逐渐衰竭的结果。临床常分三期。第一期(代偿性休克) 中枢神经系统兴奋，交感神经活跃，表现为神志清楚，但精神紧张、面色苍白、手足湿冷、心率增快、血压升高或正常。此期如治疗及时，休克可得到纠正，否则病情将进一步恶化，进入失代偿期。第二期(失代偿性休克) 病人表现为重要器官灌注不足的临床表现，软弱乏力、神志淡漠、反应迟钝，呼吸表浅、脉搏细速、皮肤湿冷、肢端青紫、收缩压下降至60—80mmHg，脉压小，尿量减少或无尿，甚至出现意识不清或昏迷。此期若不积极救治，将发展为不可逆性休克。第三期(不可逆性休克) 过度和持续的组织低灌注将导致DIC和多器官功能损害，引起出血和心、脑、肾、肺等重要器官功能障碍。 四、休克的诊断标准 休克的诊断主要以低血压、微循环灌注不良、交感神经代偿性亢进等方面的临床表现为依据。1982年2月全国急性“三衰会议制订的休克诊断试行标准为：①有诱发休克的病因；②意识异常；③脉绌速，超过1 00次／分或不能触及；④四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性(指压后再充盈时间大于2秒)，皮肤发花，黏膜苍白或发绀，尿量小于30m1／h或尿闭；⑤收缩压小于80mmHg；脉压小于20mmHg；⑦原有高血压者收缩压较原来水平下降30％以上。凡符合以上①，以及②、③、④中的两项，和⑤、⑦中的一项者，可诊断为休克。 五、休克的临床检测 休克是严重的临床危重症，加强临床监测可为抢救提供数字化依据，从而更准确地判断生理功熙紊乱的程度。它的临床监测分为： (一)临床表现 1、精神状态 精神状念能够反应脑组织灌注情况。患者神志淡漠或烦躁、头晕、眼花或从主卧位改为坐位时出现晕厥，常表示循环血量不足，休克依然存在。2、肢体温度、色泽 肢体温度和色泽能反映体表灌流的情况。四肢温暖、皮肤干燥，轻压指甲或口唇时局部暂时苍白而松压后迅速转为红润，表示外周循环已有改善。四肢皮肤苍白、湿冷、轻压指甲或l口唇时颜色变苍白，而松压后恢复红润缓慢，表示末梢循环不良，休克依然存存。3、脉搏 休克时脉搏细速出现在血压下降之前。休克指数是临床常用的观察休克进程的指标。休克指数是脉率与收缩压之比，休克指数为O．5，一般表示无休克；1．O～1．5，表示存在休克；存2以上，表示休克严重。 (二)血流动力学监测 1、血压 血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压11.97kPa(90mmHg)，脉压2.66kPa(2OmmHg)，是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克转好。2、心电临测 心电改变表示心脏的即时状态。在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过速。3、中心静脉压 对于需长时间治疗的休克患者来说，中心静脉压测定非常重要。中心静脉压主要受血容量、静脉血管张力、右心排血能力、胸腔和心包内压力及静脉回心血量等因素的影响。中心静脉压正常值为0.49～1.18kPa(5～12mmH20)。在低血压的情况下，中心静脉压O.49Pa(5mmH20)时，表示血容量不足；1.49kPa(15mmH20)则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；1.96kPa(2OmmH20)时，提才充血性心力衰竭。4、肺动脉契压 肺动脉契压有助于了解肺静脉、左心房和左心室舒张末期的压力，以此反映肺循环阻