详解感染性腹泻的诊治.doc

王晶:详解感染性腹泻的诊治 医学论坛报?2012-10-11?作者：首都医科大学宣武医院急诊科 ?王晶? ? ? ?感染性腹泻是指由病原微生物及其产物或寄生虫所引起的、以腹泻为主要临床特征的一组肠道传染病，常见的致病菌有细菌、病毒、真菌、原虫等。我国虽经过几十年的感染预防和控制，感染性腹泻的报告发病率仍多年位居前列，在相当长的一段时期内感染性腹泻仍是严重威胁人类健康的一组传染病。 ? ? ? ?感染性腹泻和细菌性痢疾终年散发，夏秋季多发，婴幼儿及青壮年发病率最高。近年研究显示，感染性腹泻的病原菌谱发生了较大变化，病毒感染性腹泻约占50%。故在临床上如何判断其可能的病原菌、正确规范地应用抗菌药等问题是临床医生须注意的。本文就相关内容进行介绍。 ? ? ? ?概念 ? ? ? ?感染性腹泻是一种传染病，根据疾病的暴发、流行情况和危害程度，我国将感染性腹泻分为法定传染病的甲级、乙级和丙级。其中，霍乱为甲级传染病；伤寒、副伤寒、细菌性痢疾和阿米巴性痢疾为乙级传染病；除上述以外的感染性腹泻为丙级传染病。 ? ? ? ?通常所说的感染性腹泻是指狭义上的感染性腹泻（表1），其和细菌性痢疾是常见的社区消化道感染性疾病，有一定的传染性和流行性。所有感染性腹泻的传染源均为患者及带菌者，经消化道传播，人群普遍易感，对其免疫力较差且不稳定、易复发。 表1 ?感染性腹泻的分类及特点 ? ? ???常见的病原菌及作用机制 ? ? ? ?了解病原菌的致病特点（表2），有助于诊断感染性腹泻。 表2 ?病原菌分类及致病特点 ? ? ? ?病原菌引起感染性腹泻的致病机制有以下几种。 ? ? ? ?常见细菌?? ?主要有两种机制： 细菌直接侵入肠黏膜上皮细胞和固有层，引起炎症反应，导致肠黏膜充血、水肿、炎性细胞浸润、血浆渗出，甚至造成肠上皮细胞变性坏死、溃疡形成，产生腹痛，引起炎症性腹泻； 细菌产生的肠毒素通过活化肠黏膜细胞内的腺苷酸环化酶，导致肠液分泌增加、吸收减少，引起分泌性腹泻和呕吐。 ? ? ? ?肉毒杆菌?? ?其外毒素有嗜神经性，进入人体后到达运动神经突触和胆碱能神经末梢，抑制乙酰胆碱释放，导致肌肉麻痹甚至瘫痪。 ? ? ? ?病毒?? ?其可破坏肠黏膜上皮细胞，导致小肠吸收功能丧失、肠液渗透压改变，引起腹泻甚至呕吐。 ? ? ? ?临床表现 ? ? ? ?分泌性腹泻?? ?此类患者大便常呈稀便或稀水样便，＞5次/日，严重者可达十余次甚至数十次；患者多不伴发热，或少数出现发热；伴恶心、呕吐，伴或无腹痛；大便检查多无细胞，或可见少许红细胞或白细胞。 ? ? ? ?炎症性腹泻?? ?此类患者大便多为黏液或脓血便，次数多但量不多；常伴发热、腹痛等症状；大便检查有较多的红细胞、白细胞；血常规示白细胞增多。 ? ? ???治疗 ? ? ? ?针对不同类型的腹泻治疗须有所侧重，分泌性腹泻以补液治疗为主、病因治疗为辅；侵袭性腹泻除补液外，还须积极行病因治疗；病毒性腹泻大都呈自限性，无需抗菌药治疗。 ? ? ? ?补液?? ?补液是感染性腹泻的首要处理措施，尤其是对于儿童、老年人、伴发热和腹泻量很大的患者，目前仍主张用口服补液盐（ORS）。世界卫生组织推荐ORS治疗重度腹泻伴脱水或即将脱水者，具体方案是：采用2％葡萄糖电解质溶液（配方包括氯化钠3.5 g，碳酸氢钠2.5 g，氯化钾1.5 g，葡萄糖20 g/1000 L溶液），补液量应为排泄量的1.5倍，应少量多次给予，300~500 ml/h，4～6 h服完规定量。若使用枸橼酸钠2.9 g代替2％葡萄糖电解质溶液中的碳酸氢钠，则得到枸橼酸钠口服补液盐，其可直接作用于肠壁，增加对水、钠的吸收，有利于纠正酸中毒、减少排便量。 ? ? ? ?抗感染治疗?? ?在感染性腹泻中，病原学诊断非常困难且明显滞后，故抗感染治疗均为经验性治疗。因在感染性腹泻中病毒感染所占的比例较高，其有一定的自限性，使用抗生素无效，故抗感染治疗不作为首选。对于有脓血便、伴全身中毒症状者应经验性使用口服抗菌药，推荐使用氟喹诺酮类、磺胺类抗菌药；对于严重细菌性腹泻伴呕吐者，应静脉给予环丙沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类抗菌药或第3代头孢菌素；对于出现低血压、脓毒性休克、麻痹性肠梗阻、脏器功能障碍等并发症的患者应及早给予第3、第4代头孢菌素治疗，且须立即行液体复苏以纠正休克，并及时将患者转入监护室或上级医院治疗。 ? ? ???微生态疗法?? ?此法有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡、抑制病原菌定植和侵袭，有利于控制腹泻。 ? ? ? ?对症治疗?根据感染性腹泻不同的严重程度（表3），可选择相应的治疗手段。常用解痉药、黏附剂及抗分泌剂治疗。 表3 ? 感染性腹泻的严重程度分层  ? ? ? ???注意事项