射频去除关节面神经支配治疗腰背痛.docVIP

射频去除关节面神经支配治疗腰背痛：一项前瞻性双盲对照试验用于评价治疗效果 英国伦敦伙伴医院缓解疼痛、风湿、矫形科 J．格雷弗（JG）、P. L. 佩雷司诺大卫（PPD）、J. R. 威得里（JRW）、W. 哈曼（WH）、P. 瑞恩（PR）、L. 切克让、B. 肯克汉姆（BK）、R. 普莱丝、M. S. 沃特森、R. 格雷汉姆、S. 伍特 本评价于1993年9月3日收到，于1994年1月9日认可。 摘要：以疼痛起源于关节面为标准，选定60名腰背痛患者，在X线监测下，于关节面局部注射麻醉剂和类固醇药物治疗。其中41例疼痛明显缓解或缓解不明显。这41名患者被随机地分配给予射频去除关节面神经支配治疗或安慰剂治疗。这两种治疗方法除了最后的热损害不同外，其它方面均完全一样。与使用安慰剂的对照组比较，用McGill疼痛问卷和观察相似度分值判断，注射治疗后症状明显缓解的患者，在去除治疗后1月的疼痛分值和6月时观察相似度也有改善。对于注射治疗症状缓解不明显的患者，疼痛分值的改善也没有前者明显。这项研究说明：与安慰剂比较，射频去除关节面神经支配疗法对在关节周围局部注射麻醉剂治疗效果明显的患者有益。 关键词：关节面，顽固性，脊柱 介绍：长期以来，脊柱的骨突后关节接合处（关节面）被认为与某些医学上的腰背痛有关。试图缓解这种疼痛最常用的两种方法一是在关节处及其周围局部注射麻醉剂和皮质类固醇，二是射频消融关节处的神经供给。这些关节由医学分支上的初级外侧支神经所支配。每个关节的神经支配均来自它本身的椎体和它下方最接近的锥体，如腰4/5关节的神经支配来自于腰4和腰5椎体。经皮去除关节面神经支配的方法最早由雪莉（SHEALEY）在1975年提出，他报道了一个在缓解疼痛方面成功的比率：超过百分之七十的人疼痛得到缓解。许多进一步的研究也证实了这项技术是的有用的，但是至今尚没有双盲对照试验来确认这项技术的成功。而且，目前在关节面注射类固醇的对照试验已有了令人失望的结果，使得人们怀疑腰背部的疼痛是否是由这些关节引起。 方法：60名腰背痛超过3个月和满足关节面疼痛标准（见表1）的患者纳入试验。该项试验由地方道德规范委员会批准。所有的患者均签署了参与这次试验的书面同意书。在影像增强剂的导向下，所有患者在试验之初均被注射局部麻醉剂（布比卡因（bupicavaine）/0.5毫升）于适合的疼痛关节处及其周围，用以在试验中进行评估。患者被要求在注射12小时后评价自己疼痛减轻的程度，疼痛完全没有减轻的患者不再参与下一步的试验。 余下的患者，通过诊断性的神经阻滞后疼痛明显减轻的被分为一组，疼痛减轻不明显的被分为另一组。不论是疼痛减轻明显或不明显的患者均被随机地分配接受射频去除关节面神经支配或安慰剂治疗。去除神经支配以雪莉（SHEALEY）所描述的方式进行。运用这种方法，在脊椎处的神经被看作在关节连接处和椎弓根间横向走行。所有的受试者疼痛关节处邻近的上下神经支配均被去除。用100HZ电流刺激患者对神经进行精确的定位，当患者能感受到阈值低于0.5V的刺激时即可确定针尖已非常接近神经。试验组用2%的利诺卡因0.5ML麻醉该区域后进行90秒80摄氏度的射频消融；对照组用电流刺激定位关节处的神经后采用没有热损伤的通常的局部注射麻醉剂 表1 实验纳入标准 纳入标准 腰背痛3个月 年龄在25-55岁之间 以下条件满足四项或四项以上： 疼痛为扪痛 关节弯曲时疼痛加剧并扩散 脊柱转动时疼痛 牵涉痛（膝盖上方） 运动后疼痛加剧，休息后疼痛减轻 持续坐或站后疼痛加剧 咳嗽或打喷嚏时疼痛不加剧 有去除关节面神经支配的放射学指征或倾向因素，如椎间盘厚度减小或疼痛面的脊椎前移 排出标准： 以前接受过腰背部手术 有下方神经根压迫的神经病学特征 患者有严重的精神疾病或人格障碍 有未决的赔偿案件 身体一般情况欠佳 所有的治疗过程由在临床疼痛科工作的医生JG、PPD、WH、JRW执行。所有受试者均为医院的普通患者，由风湿科医生PR、PC和BK通过盲法，分别在全部治疗开始前、神经去除前、神经去除后1个月和神经去除后6个月对患者进行评估。采用观察相似度（VAS）和简式McGill疼痛问卷制定疼痛分值。 结果：19名受试者在诊断性的局部注射麻醉剂后疼痛完全没有减轻，余下的41名受试者分为以下4组进行下一步试验： A组，诊断性阻滞神经后效果明显的18名受试者，去除神经支配试验组 B组，诊断性阻滞神经后效果不明显的6名受试者，去除神经支配试验组 C组，诊断性阻滞神经后效果明显的12名受试者，安慰剂对照组 D组，诊断性阻滞神经后效果不明显的5名受试者，安慰剂对照组 按年龄和疼痛持续分组比较，各组间没有差异。疼痛分值用Kruskal-Wallis和Mann-Whitney两个试验取得的无参数数据进行统计学比较。数据的平均差和标准差