月讲课陈凯.ppt

ICU的气道管理 北京天坛医院中心ICU 2010.3.29 病例介绍 段xx，女性，82岁， 主因“突发意识不清1天余”，以“蛛网膜下腔出血”于2010-2-5收入院。 入院情况：血压145/95mmHg，昏迷，GCS 6分，瞳孔左:右=3:3mm，对光反射迟钝，左侧面纹浅，左侧肢体无自主活动，右侧肢体可见自主活动，左侧巴氏征阳性。颈强直：3横指。双肺、心、腹未见明显异常。 头CT：右颞外侧裂血肿，SAH，脑疝征象。 SAH Hunt-Hess评分：III 入院诊断： 蛛网膜下腔出血 2型糖尿病 高血压病3级 极高危层 病例介绍 诊疗经过： 2010.2.5转入我科，神智朦胧，面罩吸氧 2010.2.8右额颞开颅MCA动脉瘤夹闭术，动脉瘤8Χ12mm，清除血肿10-40ml，术中出血300ml，术后保留腰穿引流，血性。 2010.2.9.10pm患者神智昏迷，出现呼吸困难，三凹征，给予经鼻气管插管，T管吸氧。 2010.2.10.5pm，呼吸费力，过度通气，给予呼吸机支持通气。芬太尼控制呼吸。 2010.2.11冬眠泵入控制体温，芬太尼泵入控制呼吸。至2.14停用泵入。 2010.2.18拔除腰穿引流。 2010.2.20复查头CT，动脉瘤夹闭术后状态，脑室扩大伴有脑室积血。 病例介绍 2010.3.1复查头CT，术后改变，颅内多发缺血灶，脑室扩大，室旁水肿，脑室内少量积血。 2010.3.2行左额角脑室穿刺外引流，监测ICP。 2010.3.4脱机拔管，拔管后舌后坠，分泌物多，血氧下降85%，行经鼻气管插管，呼吸快，接呼吸机支持通气。 2010.3.5-9日试脱呼吸机锻炼，T管吸氧。 2010.3.10改经口气管插管，脱机。 2010.3.16 gcs7-8分。 2010.3.17拔除气管插管，呼吸快，于3.18行气管切开，神智转差。 2010.3.19闭管第三天，复查头ct示术后状态，脑内多发缺血改变，脑室系统扩大，引流术后，脑室内少量积血。给予放开引流。 诊疗经过 培养阳性结果 肺炎克雷伯 2.10/11/20 鲍曼不动 2.21/24/26，3.1/8/9/15/16 绿脓杆菌 3.1/2 MSSA（导管尖端）3.5（右侧锁骨下） 白色念珠菌（导管尖端）3.16（左颈内） 克柔氏假丝酵母菌（外周血培养）3.16 MRSA 3.19/20 其余阴性结果未列出 抗生素的使用 百定5g q8h 2.5-2.10 美平0.5 q6h 2.12-2.22 利奈唑胺 600mg Q12h 泰能0.5 q6h 2.22-3.1 左氧氟沙星（可乐必妥）0.5 qd 2.22-3.1 美平1g q6h 3.2-3.6 美平 0.5 q6h 3.6-3.16 利奈唑胺 600mg Q12h 3.3-3.12 氟康唑 400mg qd 3.19- 左氧氟沙星 0.5qd 3.20- 氨曲南 1g q6h 3.20- 体温单 出入量 腰穿引流量 脑室引流量 颅内压监测 脑脊液 脑脊液 脑脊液 肺部感染 肺部感染 肺部感染 副鼻窦炎 头CT 2.20 头CT 3.1 头CT 3.19 评价拔管指标 神智 GCS 4-8分 吞咽功能 口腔分泌物 咳嗽反射：主动X，被动：存在 伸舌：昏迷 张口度：2横指 ASA：IV Mallampati：III 神经外科意见 术后头CT 一般生命体征 肺部感染 我们遇到的问题 ICU的气道管理，我们该怎么办？经鼻？经口？气切？ 气管插管，选择经口还是经鼻？ 气管切开时机的选择？ 怎么做对患者最有利？ 有创机械通气患者人工气道的选择：经鼻还是经口插管？是否要早做气管切开？ 俞森洋 中国呼吸与危重监护杂志2009年1月第8卷第1期　 Chin J Respir Crit Care Med, January 2009,Vol.8,No.1 经鼻或经口气管插管的优劣 始终存在争论 发展 20世纪80年代前，国内较多采用经口插管 优点： 容易插入 可用较大管径的导管 气流阻力较小 便于吸痰,清除气道内分泌物 缺点: 容易移位,脱出 患者不能闭口,不能进行有效的口腔清洁护理 口咽分泌物、定植菌增加,增加VAP发生的危险 耐受性差 经鼻或经口气管插管的优劣 90年代后，采用经鼻插管增多 优点： 易于固定, 患者易于耐受, 便于口腔护理,允许口腔闭合 缺点： 管腔较小，容易阻塞