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川北医学院立项资助教材出版 申 报 表 教材名称：______________________ 申 报 人：______________________ 所属单位：______________________ 填表日期：______________________ 一、教材简况 教材名称 适用对象 类 学科 层次 适用范围 公共基础课（ ）专业基础课（ ）专业课（ ） 其他_________________ 教材形式 文字（ ）以文字为主（ ）多媒体课件（ ）光盘（ ）立体化教学包（ ） 课程性质 必修课（ ）选修课（ ） 参考学时 估计数字 插图 申报类型 正式出版教材（ ） 规划教材（ ） 自编教材（ ） 申报人 主编（ ） 副主编（ ） 参编（ ） 现有正式出版同类教材情况 申报人情况 姓名 性别 民族 联系电话 职称 职务 学位 毕业院校 及专业 主要教学科研经历： 以往教材编写情况（包括书名、出版社、日期、担任角色、获奖情况等）： 参编人员 姓 名 年龄 职 称 工 作 单 位 承担编写任务情况 二、立项目标、依据、主要特色 三、人员分工与经费预算 计划完成书稿时间： 经费预算总额： 完 成 内 容 计划完成时间 经费预算 承 担 人 四、编写提纲 （页面不够可另附编写大纲） 五、教材使用计划 课程所属教研室 对 应 课 程 名 称 教 材 应 用 计 划 学年学期 院（系） 班级 班级人数 备 注 教研 室 意 见 负责人签字： 年 月 日 六、审查意见 院（系、部、中心）意见： 教授委员会主任签字： 负责人签字： （公章） 年 月 日 教务处意见： 负责人签字： 年 月 日 学院教学委员会意见： 主任签字： 年 月 日 5