ICU侵袭性真菌感染.ppt

ICU侵袭性真菌感染 河北省人民医院ICU 马海英 真菌概述 分布极广，20余万种，约150种对人治病 真核细胞型微生物，组成：细胞核（核膜、核仁），细胞浆（完整的细胞器） 按形态分为单细胞和多细胞两大类 单细胞真菌：酵母菌 类酵母菌（假菌丝），芽生，不产生菌丝 多细胞真菌：有菌丝和孢子，丝状菌或霉菌 双相性真菌：在体内或在含动物蛋白的培养基上37℃呈酵母型，在普通培养基上25 ℃呈霉菌型，如：球孢子菌，组织胞浆菌，孢子丝菌，芽生菌等 菌丝和孢子 菌丝（hypha）：是孢子出芽形成的 按生物学功能分：营养，气生，生殖 形态：孢子螺旋，球拍，结节，鹿角， 梳状等 孢子（spore）:繁殖器官，一条菌丝可生出多个孢子，分为有性和无性 概述 在过去的几十年ICU患者侵袭性真菌发病率不断增加，约占医院获得性感染的8-15%，念珠菌为主的酵母样真菌（91.5%）和曲霉为主的丝状真菌（5.9%）是IFI最常见的病原菌 白色念珠菌是最常见的致病菌（40-60%），非白念珠菌感染比例逐渐增加 在外科严重脓毒症患者IFI发生率为28.3% Xie G-H， Fang X-M， Fang Q， Wu X-M， Jin Y-H， Wang J-L， Guo Q-L， Gu M-N， Xu Q-P， Wang D-X， Yao S-L， Yuan S-Y， Du Z-H， Sun Y-B， Wang H-H， Wu S-J， Cheng B-L. Impact of invasive fungal infection on outcomes of severe sepsis: a multicenter matched cohort study in critically ill surgical patients. Crit Care. 2008;12:R5. ICU流行病学 ICU患者IFI病死率很高，侵袭性念珠菌感染的病死率达30-60%，念珠菌血症的病死率达40-75%，侵袭性曲霉感染病死率更高 ICU患者IFI的高危因素 ICU患者病情危重复杂 侵入性监测与治疗手段的广泛应用 广谱抗菌药的应用 常合并糖尿病、慢性阻塞性肺病、肿瘤等基础疾病 类固醇激素与免疫抑制剂在临床广泛应用 器官移植的广泛开展 肿瘤放化疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下 随着ICU诊疗水平的不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长 IFI常见病原菌特点 条件致病的酵母菌 IFI常见病原菌特点 条件致病的霉菌 IFI常见病原菌特点 真性致病菌：组织胞浆菌，球孢子菌，可侵入正常宿主，常在免疫功能低下患者致病，在免疫功能受损患者可致命 IFI的诊断（确诊） 深部组织感染：正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、鼻旁窦外正常无菌的封闭体腔、器官中发现真菌感染的微生物证据 真菌血症：血液真菌培养阳性，并除外污染，同时存在符合相关致病菌感染的临床症状与体征 导管相关性真菌血症：深静脉导管体外培养，导管尖端（5cm）半定量培养菌落计数＞15CFU /ml，或定量培养菌落计数＞102CFU /ml，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其他部位感染 IFI的诊断（临床诊断） 至少具有1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要临床特征或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查结果阳性 IFI的诊断（拟诊） 至少具有1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要临床特征，或2项次要临床特征，或具备至少1项微生物学检查结果阳性 主要临床特征 次要临床特征 IFI预防 一般预防 首先要治疗原发病，尽可能保护并早期恢复解剖生理屏 障（E级） 需加强对ICU环境的监控（E级） 靶向预防 对免疫功能抑制的重症患者应进行抗真菌药物的预防治疗（A级） 对ICU内无免疫抑制的患者一般不进行抗真菌药物的预防治疗（C级） 预防药物选择 氟康唑：大部分非光滑、非克柔念珠菌感染。400mg/d口服或200mg/d静脉输液 伊曲康唑：抗菌谱广，可扩展至曲霉和非白念珠菌。 400mg/d口服或200mg/d静脉输液 伏立康唑：减少肺移植和异基因骨髓干细胞移植患者曲霉感染的发生 卡波芬净： 50mg/d 重症患者IFI治疗 预防性治疗 经验性治疗—拟诊 抢先治疗—临床诊断 目标治疗—确诊 抗真菌药物分类 直接作用于真菌细胞膜，损害细胞膜脂质结构和功能的抗真菌药物（如多烯类） 影响真菌细胞膜麦角固醇的生物合成的抗真菌药物（如唑类、烯丙胺类和吗啉类） 作用于真菌细胞壁，主要影响几丁质、葡聚糖、甘露聚糖和甘露- 蛋白质复合体的抗真菌药物（如抑制真菌细胞壁主要成分1，3-