第二篇 第三章 肺部感染性疾病.ppt2.ppt

第三章 肺部感染性疾病;掌握肺炎的分类和诊断程序 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断;肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症 ;流行病学 我国每年250万例肺炎12.5万人因肺炎死亡，死亡率5%左右，各种致死病因中居第5位。WHO统计全球人口死因顺序，急性呼吸道感染仅次于心血管疾病居第2位。老年或机体免疫力低下者（用免疫抑制剂，器官移植、肿瘤、糖尿病、尿毒症、嗜酒、药瘾、艾滋病）伴发肺炎时病死率高。; 病因和发病机制;分 类;大叶性肺炎 大体病理标本;右中叶肺炎正侧位片;右中叶肺炎 CT片肺窗;右中叶肺炎 CT片纵隔窗;2、小叶性肺炎（lobular pneumonia）;支气管肺炎 大体病理标本;;3、间质性肺炎（interstitial pneumonia）; ;间质性肺炎X片;间质性肺炎 CT片肺窗;（二）病因分类 ;1、细菌性肺炎 ;（2）病原菌分布规律的变化;2、非典型肺炎 相对于经典的大叶性肺炎而言，早年肺炎支原体肺炎病原体尚未完全明确时，因其表现不够典型而用此称，也曾泛指通常细菌以外的病原体所致肺炎。现主要指肺炎支原体，肺炎衣原体和军团杆菌引起的肺炎，这些病原体亦称非典型病原体，倡用此称在于它的治疗选择，即大环内脂类抗生素非常有效。 ; 3, 病毒性肺炎 常常有腺病毒，呼吸道合胞病毒、流感病毒，麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯胞疹病毒。 4 , 真菌性肺炎 白色念珠菌、曲菌、放线菌、毛霉菌等。 ; 5,其它病原体所致肺炎 Q热立克次体（急性传染病，多数间质性肺炎、病兽及蜱为媒体），弓形体（鼠弓形体），原虫（如卡氏肺孢子虫），寄生虫（肺吸虫、肺包虫、肺血吸虫），机体免疫力低下者（艾滋病）易伴发肺部卡氏肺包子虫（条件致病可寄生在健康者肺部不发病），鸟型分支杆菌，结核菌。 ; 非感染性肺炎： 物理化学和过敏因素亦可引起肺炎： （1）如肿瘤病人肺部接受放射治疗可损伤肺组织，引起放射性肺炎，严重发生肺纤维化。 （2）吸入化学物质也可发生支气管及肺损伤，引起化学性肺炎，有的引起呼衰，呼吸窘迫综合征。 （3）过敏原引起变态反应，肺部嗜酸细胞浸润，X可为斑片，游走性病灶血嗜酸细胞增多即过敏性肺炎。 ;（三）患病环境分类;1、社区获得性肺炎（CAP）;2、医院获得性肺炎（HAP） ; 2、院内获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia,HAP）是指入院时不存在，也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。 院内感染特点： （1）所致细菌性肺炎中，肺炎球菌占30%，金黄色葡萄球菌占10%，需氧革兰氏染色阴性杆菌（绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌，肠原杆菌等增至约50%，其余为耐青霉素G的金黄色葡萄球菌，真菌和病毒，一些以往很少报道病原体（军团菌、卡氏肺孢子虫、衣原体）相继出现，革兰氏染色阴性杆菌肺炎病死率仍高（30—40%）。 （2）住院病人多数免疫功能低下，有的使用抗癌药物，免疫抑制剂，各种医源性因素（如留置各种导管、辅助呼吸、雾化吸入等污染交叉感染）抗生素不恰当使用，都使病原体更趋复杂多变，双重感染真菌+细菌。 （3）老年及危重病人，严重创伤，多易致多脏器衰竭，营养不良，酸碱电解质紊乱，所以使肺炎更加复杂，尤为难治，要全面兼顾，采取综合措施。 ;发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀 肺实变及胸水体征 革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶;（一）确定肺炎诊断 ;（二）评估严重程度 ;评估严重程度.三个主要因素:局部炎症程度,肺炎播散,全身炎症反应.还考虑以下:（一）病史 年龄65岁;存在基础疾病或相关因素,如慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。 ;（二）体征 呼吸频率30次/分；脉搏 ≥ 120次/分；血压90/60mmHg；体温≥40℃或 ≤ 35 ℃ ；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。;（三）实验室和影像学异常  血白细胞计数20×109/L或4×109/L,或中性粒细胞计数 1×109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2)60mmHg、 PaO2/FiO2300,或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)50mmHg；血肌酐106umol/L或血尿素氮7.1mmol/L ；血红蛋白90g/L或血细胞比容0.30 ；血浆白蛋白25g/L ；;感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据,如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶