陈华 相关护理文书书写基本要求和格式解读.ppt

护理文书书写基本格式 陈华 根据卫生部《关于印发病历书写基本规范的通知》 （卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下： 体温单 体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住院期间体温单排列在病历最前面。 注：门诊号不空项。 体温单 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用黑蓝水笔填写。各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰。 2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔 （就近填写）纵式填写入院、分娩、手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。 体温单 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.体温单34℃以下各栏目，用红笔填写。 体温单 5.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第10天。??? 体温单 6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 体温单 1.体温的记录??? ⑴体温曲线用蓝笔绘制，以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。??? ⑵降温后的体温是以蓝圈“○”表示，再用蓝笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连。 体温单 1.体温的记录??? ??? ⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中，并记录于交接班本内。 体温单 1.体温的记录?  体温单 1.体温的记录??? （3）常规体温每日8:00,16:00各测试1次。当日手术患者；手术后3天内4小时各测体温一次，记录在相应的时间栏内。??? 体温单 1.体温的记录??? ⑸发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。连测3天，体温正常后再改常规测试。 体温单 2.脉搏的记录 ⑴脉搏以红色笔绘制，用红点“● ”表示，连接曲线用红色笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“ ”、“◎”、“⊙”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红线分别将“ ”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。? 体温单 3.呼吸的记录???? 呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用红笔，0-12点之间入院写在上面，12-0之间入院的写在下面，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内。 体温单 4.大便的记录 ⑴应在16:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数，并用红笔填写在大便次数栏内。（如在16:00 以后入院者当日可不记录大便次数）。 ⑵大便失禁者，用“*”表示。 ⑶ 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数记录于体温单内。 ⑷灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2次写2/2E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 。 体温单 1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用红（夜班）蓝（白班）笔如实填写24小时总量。??? 2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理常规测量并用红蓝笔记录，每周至少1次。入院当天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重、病危患者住院期间护理过程的客观记录。 1.用黑蓝笔记录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。