医师执业变更注册申请表.doc

医师变更执业注册申请审核表 姓 名： 医师资格 级别： 类别： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码： 填表时间： 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 表1 姓 名 性 别 照片 出生年月 民 族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职务 任职资格 身份证号码 原执业 机构名称 及登记号 原执业 机构地址 邮政 编码 原执业 级别 原执业 类别 获得执业助 理医师资格 的时间 获得执业医 师资格的 时间 何时何地因 何种原因受过 何种处罚 或处分 表2 个 人 工 作 经 历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健 康状况 其他要说 明的问题 申请人签字： 年 月 日 表3 拟变更 注册事项 变更注册 理由 申请人签字： 年 月 日 原执业机构 意 见 负责人： 印 章 年 月 日 原执业机构 上级主管 部门审批 意 见 负责人： 印 章 年 月 日 表4 原注册卫生 行政部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 意 见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 拟执业机构 上级主管 部门审批 意 见 级别： 类别： 拟聘用科目： 印 章 负责人： 年 月 日 表5 卫生行政 部门审批 意 见 执业机构及登记号： 机构地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日 医师执业 证书编码 执业医师 执业助理医师 备 注 附表： 西安市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明 姓 名 性 别 出生年月 近期二 寸免冠 正面半 身彩色 照片 毕业学校 毕业年月 医学学历 所学系、专业 住所地址 邮政编码 联系电话 移动电话 医师资格 证书编码 医师级别 （执业医师、执业助理医师） 医师类别 （临床、中医、口腔、公共卫生） 拟聘用单位名称 执业范围 拟聘用单位地址 任 职 经 历 聘 用 单 位 意 见 负责人签名： （公章） 年 月 日 备 注 5 2