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一级护理和护理文件书写规范 妇科 高琳 2015、02 围手术期患者的准备 术前准备 1、胃肠道准备：术前3日进少渣流质饮食，术晚和手术当天数晨0.1℅-0.2℅的肥皂水灌肠，术前一日口服聚乙二醇电解质散剂，术晚禁食8小时，禁饮6小时。 2、手术区皮肤准备：①范围：上起剑突，下至大腿内侧 上1/3，双侧至腋中线，用石蜡油棉球清洁肚脐眼。 ②剃毛时应顺着毛发的生长方向剃，剃 刀与皮肤呈45°角。 ③剃毛时间不宜距手术时间太久（手术 前日或当日）。 3、带上腕带，嘱患者手术当天早晨把手术衣换上，内衣不要穿，金银首饰、假牙取下， 术后护理措施 1、床边交接病人，腹部压沙袋6～8小时，测量生体征并记录，了解术中情况，观察病人的精神状态、腹部伤口有无渗血渗液。外阴阴道手术者观察会阴伤口有无渗血渗液、阴道有无出血等。 2、根据手术及麻醉种类选择体位，6~8小时后可采取舒适体位，注意皮肤受压情况。 3、BP、P每30分钟测一次，连续测6次，平稳后改为每班两次，T、P每日测3次，正常3天后改为每日一次。 4、留置导尿1~2天，留置导尿者每日会阴擦洗2次，每日更换尿袋，注意无菌操作，防止尿路感染，保持尿路通畅，观察尿量及颜色。 5、保持静脉通畅，注意调节滴速，观察药物反应，手术当日记液体出入量。 6、 注意患者有无恶心呕吐症状，遵医嘱使用止吐剂。 7、 术后切口疼痛者，遵医嘱使用止痛剂。 8 、遵医嘱使用抗生素预防感染。 9、术后6小时可少量饮水，术后1~2天进流质，避免含糖饮食及奶类，防止肠胀气。排气后可逐渐改半流质和普食。 护理文件 （一）入院评估记录单 （二）住院知情同意书 （三）体温单 （四）手术交接单 （五）护理记录单 （六）医嘱单 （七）临时医嘱单 入院评估表 1、年龄：×岁； 2、职业：不能写员工，没有工作的“／”； 3、婚姻:根据有无结婚证为标准； 4、入院介绍：住院须知后面介绍，我们做几项，就打几项对勾； 5、过敏史：如果有过敏史，用黑笔打对勾，用红黑笔写上过敏药物或者食物的名称，而且要在病历上、黑板，床头写上过敏的名称。 6、月经史和生育史要和医生的询问的一致。 7、自理能力等级评分：无需依赖 100分 轻度依赖61-99分 中度依赖41-60分 重度依赖≤40分 8、心理状态：要询问病人内心的感受； 9、跌倒/坠床评分：①跌倒、坠床评分≥1分，告知患者跌倒、坠床风险和可能 导致的后果，床边、白板警示标识，每周评分2次； ②跌倒、坠床≥4分，告知患者跌倒、坠床风险和可能导致的后果，床边、白板警示标识，每天评分并记录。 ③病人出现贫血或体位性低血压、低血糖、使用利尿剂等病情发生变化及特殊治疗用药时，随时评分。 住院知情同意书 在院生活提示: 1、告知患者我们只提供开水瓶，请自备洗漱用具和 餐具等用品，如果需要购买，请至一楼超市； 2、告知患者订餐的情况，打开水和微波炉放置地方，以及使用方法，介绍大、小便放置地方。 3、告知患者的房间号，呼叫器、床头灯的使用，床头柜及衣柜可以放置东西，但是贵重的物品，请自己保管好，卫生间内洗澡卡，热水的使用方法。请勿将功率大的电器带入病房， 4、医护查房时，请陪客离开病房，并保持安静。 5、如果病人有晕血现象的，请家属做好陪护。 6、如果家人陪护，5块钱一晚，不开陪护椅也收费（见人收费）。 体温单 1、新入院患者入院，记录入院的时间、体温、脉搏，呼吸、血压（早上，下午）、体重。 2、手术回室的患者要记录，手术的时间（与麻醉单、护理记录单一致），回室的时间，血压，脉搏。 3、新入院：每天测量T，P，R,2次，连续三天后体温正常者每天测量1次（06:00，14：00）。 4、体温达到37.5℃及以上，手术，分娩患者每日测量3次，（06：00，14:00，18:00）。 5、体温达到39℃及以上者，每4小时T，P,R(每日6次)，至恢复正常即降至37.5℃以下连续三天后改为每日1次（14:00）。体温达到39.0℃及以上者必须行物理或药物降温，降温