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健康保险申请表 表格已获准
OMB 编号0938-1191
谁可以使用此 需要健康保险的任何人都可以使用此申请表。
申请表？ 如果有人帮助您填写此申请表，您可能需要填写附录C。
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申请 申请。
接下来会发生 将您填写完毕且已签名的申请表发送到第4 页所列的地址。
什么？ 如果您没有我们所要求的全部信息，请无论如何签署您的申请表并将其提交给我们。
我们将在 1-2 周内与您跟进联络，并且告知您如何加入一项健康计划。如果您没有
收到我们的回复，请访问DCHealthL 或致电1-855-532-5465 。
填写此申请表并不意味着您必须购买健康保险。
您需要使用另一张申请表来获得费用支付方面的帮助。您可能有资格享有：
项 获取费用支付 • 可以立即帮助您支付健康保险保费的新税收抵免
事 方面的帮助 • 来自Medicaid 的免费或低成本保险
知
须 即使您的年收入高达$94,000 （4 口之家），也有可能有资格享受免费或
低成本计划。访问DCHealthL 或致电1-855-532-5465，以了解更
多内容。
• 在线：DCHealthL。
获取填写此申请 • 电话：拨打1-855-532-5465 联络我们的客户服务中心。
表方面的帮助 • 面谈：您所在的区域可能有可以为您提供帮助的顾问。
访问 DCHealthL 或致电1-855-532-5465，
以了解更多信息。
• En Español: Llame a nuestro centro de ayuda al cliente gratis al
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依据 1995 年《缩减文书工作法案》，任何人都无需回应信息收集要求，除非其出示有效的 OMB 控制号码。针对该信息收集的有效 OMB 控制号码是 0938-1191。完成此
信息收集所需的时间预计为平均每个回应 20 分钟，包括查看说明、搜索现有数据资源、收集所需资料以及填写并审查信息收集的时间。如果您对时间估计的准确性有意见
或是有改进此表格的建议，请写信至：CMS, 7500 Security Boulevard，收件人：PRA Reports Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850。
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