临床科室新员工岗前病历书写培训.doc

临床科室新员工岗前病历书写培训记录 时间：2017-04-04 地点：7楼会议室 人员：全体临床医生 主讲：张剑 主要目的：要求各位医护人员要掌握医疗机构病历书写规范的内容，在医护人员中要树立法律意识，加强医患沟通，加强自我保护，强调病人的权利。进行医疗质量管理教育，对医护常规操作进行培训及考核，对主要医疗核心规章制度，医疗安全工作，合理用药等内容。作为岗前培训的主要内容进行管理培训。 主要内容： 一，门《急》诊病历基本规范。 病历书写中存在问题：病历书写前后矛盾，左右不分，上下不分，修改，涂改不规范，原内容要能够辨认出来，并签名。填写项目不全，诊断主次不分，病名不规范。知情同意，家属签，无授权委托。封面名字由病人及家属自己书写，以防弄错。 诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名，过敏史记录时间，症状。急诊病历书写就诊时间必须具体到分钟，抢救结束后6小时内据实补记，重大手术的谈话具体到分钟。 辅助检查结果，外院结果应记录，医院名称，检查时间，项目，检查编号，结果，有无报告单。 初步诊断意见：原则上不用症状代替诊断，若诊断难于肯定可在病名后加“？”符号，或者症状待查，待诊后，加考虑诊断，后面加“？”尽量避免，待查诊断。 治疗意见，要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型，剂量和用法，每种药物或者疗法各写一行，对患者拒绝的检查和治疗，应予以说明，必要时可要求患者签名，应注明是否需复诊和复诊要求，拒绝住院应当签字，签字应当在门诊病历和门诊日志上均需签注，一般应书面告知，不适随诊。 医师签名应当签全名。 特殊检查治疗及门《急》诊手术知情同意书适用于有一定危险性，可能对患者产生不良后果，危险的检查和治疗。临床试验性检查和治疗。较大经济负担的检查和治疗。 知情同意书，已与患者谈话并征得同意，或者已与患者谈话，拒绝进行**检查《或治疗》，患者要注明自己的观点，不能光签名。 门《急》诊留观记录，具体到分钟，病情变化，诊疗处理意见，遵照谁观察谁记录的原则，在病历续页中书写。 抢救患者病历记录说明，随时记录抢救情况，时间具体到分钟，病情变化及相应的抢救措施，检验结果，参与抢救医师的意见，记录患者的体温，呼吸，脉搏，血压，神智，瞳孔，尿量，大便，抢救措施。记录具体，详细，药物，剂量，用法，速度，检验结果，要有分析说明，上级医师，会诊医师意见，有上级医师参与抢救应冠签名。 11、死亡患者病历记录说明，记录时间具体到分钟，死亡前的重要检验结果，可能的死因，死亡诊断，记录客观情况，避免主观的观点，记录病人的情况，少自己的主观判断。 二，处方基本规范 1处方要注明诊断，使用规范的中文名称书写，用药品通用名称，书写药品名称，剂量，规格，用法，用量要准确规范，不能使用“遵医嘱，自用”等含糊不清的用语，不能多种文字混用。 2婴幼儿要注明，日月龄，必要时注明体重，每张处方不得超过5种，应使用法定剂量单位，g,mg,ug,ng,l,ml,国际单位IU,单位U。 3做皮试的药品，处方医师必须注明过敏试验及结果的判定 4急诊处方，淡黄色，麻精一，淡红色，精二，白色，普通处方，白色，儿科，淡绿色。急诊三天量，慢性病七天量，超过此期限应当注明原因，麻醉药品或者第一类精神药品门《急》诊患者开具的控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。要注明患者和代办人的身份证编号，由门诊开具的麻醉药品和精一注射剂，每张处方为一次常用量，盐酸哌替啶处方为一次常用量，空安瓿要求回收，精二，每张处方不超过7天用量。 三，住院病历基本规范 客观，真实，准确，及时，完整，严禁涂改，用双横线划在错字上，注明修改时间，注明此页修改多少处，大病历，首次病程记录均需有执业资格及执业助理资格，主治医师首次查房记录在48小时内完成，凡是规定应取得患者书面同意书方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系，可按手印代替认同，用右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后并标明。实施保护性医疗措施，应行授权委托书，与委托人签字。 身份证号要如实填写，多个疾病合并在一起，主要症状就是现在病人来要求解决的问题，最主要的问题，急与重的含义基本相同，危是指生命体征不稳定，诊断情况：门诊与出院无法对比，如正常分娩，取内固定，肿瘤病人。 3、24小时内出入院记录，24小时内死亡记录，可代替住院志，出院小结，如有大病历，一定要写病程记录，注明24小时内出院原因，出院医嘱，随时到医院复诊《书面文字告知》，发现阳性体征要描述清楚。诊断：