药物中毒合并脑梗死教学查房幻灯片.pptVIP

护理计划、措施与评价 措施： 7、潜在并发症——皮肤完整性受损 与凝血障碍、长期卧床有关 予气垫床，保持床单元干净整洁 按时翻身拍背，肢体予功能位摆放 进食高蛋白高维生素食物 每周擦浴两遍，及时清理大便，保持皮肤清洁 评价：患者皮肤完整，无破损 问题： 患者烦躁时使用约束工具的注意事项？ 使用约束工具的注意事项 记录使用约束具的原因、时间、观察结果、护理措施及解除约束的时间 使用时肢体处于功能位时，约束带下需垫衬垫，松紧适宜，密切观察约束部位的皮肤颜色，必要时进行局部按摩，促进血液循环 约束具只能短期使用，并定时松解，协助患者经常更换体位 向患者及家属说明使用约束具的目的、操作要点及注意事项，以取得理解和配合 严格掌握应用指针，注意维护患者自尊 护理计划、措施与评价 措施： 8、自理能力丧失，舒适度的改变——与各种导管和长期卧床有关 及时了解患者所需，做好基础护理 保持病室安静，减少刺激 各类导管妥善安置，保持患者情绪稳定 措施：患者基本生活需要得到满足 护理计划、措施与评价 * 措施： 9、知识缺乏——与缺乏相关疾病知识有关 向患者家属讲解疾病相关知识 对患者家属提出疑问给予充分解释和说明 评价：患者家属对疾病知识了解并能很好掌握 护理计划、措施与评价 措施： 10、潜在并发症——下肢深静脉血栓 下肢抬高15 ° ~30 °，密切监测远端肢体皮温色泽、足背动脉搏动情况 密切监测凝血功能 保持大便通畅，必要时予气压棒治疗 评价：患者住院期间未发生深静脉血栓 护理诊断 护理计划 护理评估 分析讨论 目 录 护理措施与评价 分析讨论 药物中毒合并脑梗死教学查房 2017.5.2 护理诊断 护理计划 护理评估 分析讨论 目 录 护理措施与评价 护理临床思维过程 一般情况 现病史 护理评估 30床，吴仲祥，男，81岁，主因“意识不清1天”急诊以脑血管病于2017年4月10日21：34收入院。 入院前1天口服氢化可待因40mg后出现意识不清，呼之不应，不能言语，不能自主睁眼。 护理评估 既往史 高血压、脑出血 家族史 无类似患者 辅助检查 化验、头颅CT 诊断 陈旧性脑梗死、氨酚双氢可待因中毒、脑出血后遗症 过敏史 无 护理评估 观察 交谈 体格检查 查阅相关资料 收集资料的方法： 护理评估 药物中毒是指药剂量超过极量而引起的中毒。 误服或服药过量或滥用药物均可引起药物中毒。常见的致包括中药、西药和农药。 护理评估 护理评估 护理查体（视、触、扣、听、嗅） 生命体征：T ：36.7℃，P68次/分,R:15次/分 BP:90/60mmHg 一般状态：神志呈浅昏迷；皮肤完整；两肺呼吸音粗，闻及湿性啰音和广泛痰鸣音。 神经系统检查：双侧瞳孔左、右直径0.5mm，直接、间接对光反应消失；刺痛不发音；刺痛不睁眼；肌力查体不合作，四肢肌张力增高；GCS：4分。 各类评分：跌倒坠床7分，压疮评分26分，管道滑脱评分5分 问题： 肌力如何分级？ 护理评估 0级：完全瘫痪，肌力完成丧失 1级：可见肌肉轻微收缩但无肢体运动 2级：可移动位置但不能抬起 3级：肢体能抬离但不能对抗阻力 4级：能做对抗阻力的运动，但肌力减弱 5级：肌力正常 肌力的分级： 护理评估 辅助检查： 头颅CT：陈旧性脑梗死、脑出血病灶 胸部CT：左肺及右肺下叶炎症，心包少量积液 血常规：中性94.2% 血凝常规：D-D二聚体：异常 肝功能、电解质：增高 心电图：窦性心律，ST-T改变（轻度） 毒物分析：对乙酰氨基酚226mg/L：可待因0.43mg/L 诊疗措施： 给予抗栓促醒、营养支持、抗感染、、清除氧自由基及改善脑代谢处理； 密切监测可待因中毒后迟发肝功能损害； 脱水减轻脑水肿。 问题： ①脱水减轻脑水肿常用药物及注意事项？ ②溶栓的标准？ 脱水药 甘露醇： 严禁作肌内或皮下注射，避免药物外漏引起皮下水肿或组织坏死； 不能与其他药物混合静滴； 静脉滴注时，宜用大号针头，250ml液体应在20~20min内静滴完毕； 在应用脱水剂的过程中，应密切观察出入量、血压、脉搏、呼吸，做好记录； 可使血容量迅速增加，心功能不全及急性肺水肿患者禁用。 溶栓的标准： 适应症： ①年龄18-80岁之间；②发病六小时，最好三小时以内；③头颅CT未见出血和明确脑梗死病灶； ④近三个月未做大手术无消化道及其他出血性疾病； ⑤血压在185/110mmHg以下，血糖正常； ⑥无明显肝肾功能损害； ⑦病人及家属理解及合作。 常用药：纤溶酶和巴曲酶 溶栓前准备： 做好术前患者心理准备，消除恐惧 做好物品（监护仪）、药品（溶栓剂、甘