诊断方法与病历书写1幻灯片.pptVIP

诊断方法与病历书写 一、结合临床实践，培养对诊断的结合分析能力。熟悉症状体征及完整诊断的内容。了解诊断步骤，逐步掌握诊断过程。 二、了解病历的重要意义。独立写出格式正确、文字通顺，字体清楚，符合实际的病历。 诊断步骤与思维方法 诊断疾病步骤 诊断：将各种临床资料分析、评价、整理，对所患疾病提出的一种符合临床思维逻辑的判断。 临床思维：收集和评价资料以及作出诊断和处理判断的推理过程。 临床诊断推理：将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。 诊断疾病步骤 诊断疾病步骤 诊断疾病步骤 二、分析、综合、评价资料 确定主要临床问题：所有症状、体格检查（识别阳性体征）、实验室检查和其他检查异常 准确表述临床问题：关键信息，鉴别诊断 实验室检查必须与临床资料结合：受检查时机和技术因素等影响。须考虑：①假阴性和假阳性；②准确性，误差大小；③稳定性，有无影响因素；④结果与其他临床资料是否相符，如何解释等。 诊断疾病步骤 三、提出初步诊断： 将可能性较大的几个疾病排列出来，逐一鉴别，选择可能性最大的最能解释所有临床发现的疾病形成初步诊断(“一元论”）。 受到病情发展的不充分，病情变化的复杂性和医生认识水平的局限性等影响。 为疾病必要治疗提供依据，确立和修正诊断奠定基础 诊断疾病步骤 四、确立及修正诊断 多次证实、补充、修改， 观察病情、复查项目、特殊检查， 查阅文献、开展讨论 分析资料 三.诊断思维基本原则 1．首先考虑常见病与多发病 2．考虑当地的传染病与地方病 3．尽可能以一种疾病去解释多种临床表现 4．先考虑器质性疾病的存在和可治性疾病的诊断 5．必须实事求是对待客观现象，不能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。 6．以病人为整体，抓准重点、关键的临床现象，这对急诊重症病例诊断尤为重要。 四、循证医学的应用 1.核心思想：证据、经验、意愿结合。 采用最好的证据，依据患者具体情况，对疾病的担心程度，治疗的期望程度选择更有效更安全的方法。 2.重视最佳临床证据：最高级别、最新级别 五.临床思维特点和诊断失误的原因 一、临床思维特点 对象的复杂性，时间的紧迫性，资料的不完全性， 诊断的概然性及动态性。 二、诊断失误的原因 ①病史不完整、不确切； ②观察不细致或检查结果误差大； ③医学知识不足，缺乏临床经验； ④表现不典型，条件不具备及社会原因等 临床诊断的内容与格式 (一)临床诊断（clinical diagnosis）的内容 1.病因诊断 2.病理解剖诊断 3.病理生理学(功能)诊断 4.疾病的分型分期 5.并发症诊断：在发病机理上与主病有关的病 6.伴发病诊断：与主病无关而同时存在的病 7.症状或体征原因待诊诊断 (一)临床诊断的内容1.病因诊断 病因诊断是根据致病因素所提出的诊断。 (一)临床诊断的内容 3.病理生理学(功能)诊断 对机体的功能状态的判断诊断 如心功能不全，意识障碍等。 (一)临床诊断的内容 4.疾病的分型分期：治疗与预后不同 如大叶性肺炎，传染性肝炎，肝硬化 5.并发症诊断： 原发病的发展或基础上产生，在发病机理上有关， 慢性肺病并发肺性脑病 6.伴发病诊断： 与主病无关而同时存在的病 7.症状或体征原因待诊诊断：腹痛？颈部包块? （二）如何作出完整诊断 诊断步骤与思维方法 病历书写病历的重要性 1、病历是医疗质量和学术水平的反映 2、病历是医疗、教学、科研极为重要的原始资料 3、病历是健康保健和医疗保险的依据。 4、病历也是法律性文件。 真实、客观、准确、及时、完整、重点突出、层次分明 表述准确、语句简炼、通顺； 书写工整、清楚； 标点符号正确； 书写不超过格线； 如出现错字，用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。如 错字 基本规则和要求 病历应当按照规定的内容书写，及时完成，并由相应医务人员签名。入院记录24小时，危急患者6小时完成。 应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。知情同意书签字。 病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。 基本规则和要求 疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的规范要求。 各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救等记录应注明至时、分，采用24小时制和国际记录方式。如2005-11-14，08：15。 基本规则和要求 各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“—”。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。 各项记录书写结束在右下角签全名，字迹清楚易认。 药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。