重症肺炎诊断治疗(医师协会)课件.pptVIP

重症细菌性肺炎的抗菌治疗 复旦大学附属医院 提 纲 重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施 问题？ 是按肺炎本身的严重性来界定还是将可以影响预后的危险因素亦包括在内？ 免疫低下、老年人和其他严重基础疾病患者炎症炎症反应抑制，临床表现特别是影像学征象不能作为诊断指标，怎么办？ 多耐药菌感染的肺炎特别HAP/VAP是否认作重症肺炎？ 提 纲 重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施 诊断难点 重症肺炎病原体分布的流行病学资料对临床估计病原学诊断参考价值如何？ 怎样选择病原学诊断方法？ 生物标志物的价值如何？ CAPO第二次分析 NOCOM ＞65y、有合并症 P 总病死率 2.8% 20.7% ＜0.0001 CAP病死率 2.8% 13.8% =0.008 MV(次要标准诊断） NS PSI 3.2±1.0 4.1±0.8 ＜ 0.001 CURB-65 0.85±0.75 0.88±0.82 ＜ 0.001 肺炎链球菌 43.4% 63.8% 肺炎支原体 6.7% 0 ＜ 0.001 GNB(含P.a) 0 15% ＜0.039 提 纲 重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施 病例示范 抗菌治疗有关问题 怎样选择药物？指南、危险因素、当地耐药状况 如何确定给药方案？PK/PD，不良反应 单药治疗还是联合治疗？ 初始治疗效果评价和抗菌治疗无反应性肺炎如何处理？ 根据PK/PD优化治疗 提 纲 重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施 病例示范 联合抗生素治疗的适应症 增加覆盖的有效性（面对耐药增加） 协同或相加作用防止抗药性的產生(?)多种細菌感染严重感染症的经验性疗法 联合抗生素治疗可能的弊端 增加抗药性增加毒性拮抗作用增加花費  单药还是联合治疗：倾向性观点 ◆很有争议。如果病原学诊断可靠，有敏感药物可选，单药治疗同样有效。而经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治疗。联合用药更多地是为增加有效覆盖，能否改善疗效和防止耐药均不能肯定。 ◆如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗程不超过5-7天，以减少不良反应。 联合与单药治疗的随机试验 参加中心:美、加28个ICU. 病例数:740例疑诊VAP患者. 方法: 美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12h Vs 美罗培南1.0q8h ? 结果: d28 病死率 RR 1.05; 95%CI 0.78-1.42;P=0.74 住ICU时间 住院总时间 临床和细菌学反应率 NS 细菌耐药率 艰难梭菌出现率 ? 亚组分析 (铜绿,不动,MDR-GNB) 细菌清除率 61.9% Vs 29.9%, P=0.05 临床有效率 NS ? 结论 : 1.低危难治性GNB:单药与联合治疗结果相似; 2. 高危难治性GNB :联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效.