小作坊备案登记申请书.docVIP

修水县食品生产加工小作坊备案登记 申 请 书 申请人名称 （盖章） 产品类别及名称 生产地址 联系人 联系电话 申请日期 年 月 日 申请类别：首次□ 变更□ 延续换证□ 填 表 说 明 填写要求实事求是，不得弄虚作假 打印或用签字笔填写，字迹清晰、工整、不得涂改。如纸张不够，可自行附页。 已取得营业执照的，申请书封面加盖公章（公章应当与工商部门核发的营业执照名称相一致） 生产者名称按营业执照填写。 产品类别及品种按各类食品生产加工许可审查细则发证单元填写。 生产地址按实际生产加工场所的详细地址填写。 业主姓名按工商部门核准的出资人姓名填写。 提交本申请书时，需同时提交以下材料： 营业执照复印件; 业主的身份证（明）原件及复印件； 从业人员健康证（明）复印件； 生产加工场所所有权使用证明材料（房产证或房屋租赁合同）复印件； 生产规模、原辅材料、添加剂使用、工艺流程及配方等情况的说明材料； 生产加工场所地理位置图； 生产产品检验合格报告书； 小作坊食品质量安全承诺书； 相关法律法规规定应当提交的其他证明材料。 基 本 情 况 一 览 表 食品生产加工类小作坊的基本情况 名 称 登记备案证编号 负 责 人 从业人数 负责人身份证号码 固定资产（现值） 建筑面积 日产量 日销售额 销售去向 产品类别及名称 产品执行标准 所在地乡镇政府或街道办事处意见： 年 月 日（印章） 现场核查小组意见： 核查人员： 年 月 日 市场监督管理部门审批意见： 批准人： 年 月 日（印章） 从 业 人 员 一 览 表 序号 姓 名 身份证号 性别 年龄 从事 岗位 健康证编号 文化 程度 生 产 设 备、设 施 一 览 表 序号 名 称 规格型号 数量 完好 状态 生产厂 及国别 生产 日期 购置 日期 检 验 仪 器、设 备 一 览 表 序号 名 称 规格型号 数量 完好 状态 生产厂 及国别 生产 日期 购置 日期 原辅材料、食品添加剂、包装材料、工艺流程一览表 序号 名 称 规格型号 年需要量 （单位） 执行标准 代号 生产厂及国别、 生产许可证编号 工艺流程： 注：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中填写原材料提供企业的生产许可证编号。 7