也谈公立医疗机构的民营化.ppt

据报道，近日，在杭州市的余杭区，政府将已出售达7年之久的20多家乡镇医院又全部买了回来，当地官员对此解释说，通过巨资回购民营医院，政府不仅想 买回百姓对基层医疗机构的信任，更想买回基层医疗机构的服务效率和卫生公平，买回全民的健康。[1]同时，随着“新36条”等政策再度明确国家鼓励民 间资本进入医疗卫生事业，关于公立医疗机构民营化的争论，再度浮出水面。 本文无意对医疗机构的民营化改革提出“是”与“非”的价值判断，只想对这背 后隐藏的一系列问题进行剖析，笔者认为，只有对这些问题有了基本的把握和判断，才能更好的认识我国医疗卫生体制改革的方向和途径。一、医疗服务的属性 从严格意义上来说，大多数医疗服务都属于个人消费品，具有排他性，即属于个人物品。但是，受社会伦理道德影响，“社会价值的逐渐变化导致一种信念，即 个人的医疗保健具有某种共同消费的特征：当一个病人被治好后，许多人会从中受益。医疗保健因此被宣布为公民权利，享受补贴或‘免费’提供，导致需求爆 炸式增长。在很大程度上，医疗保健变成了共用资源，像海中的鱼一样可以无偿享用。”[2]人们普遍认为，一个人道的社会或者一个负责任的政府，应该向 提供其他所有公共物品一样，向人们提供医疗服务。医疗服务的属性问题，也始终充满争议，其意义和重要性已经远远超越了一般的个人消费品。此外，医疗卫 生服务还关乎社会公平。因为穷人对健康这一根本生存权利的渴求，与富人是一样的，但是他们却拥有完全不同的支付能力。那么，弱势群体的需求如何得到满 足呢？政府应该为人们的身体健康提供怎样的制度安排？从这一背景出发，有研究者认为，一个国家的政府如果对弱势群体拥有足够的关注，就应该把医疗卫生 服务掌握在国家手里，以最大限度地卫生公平的需要。因此，公立医院的发达程度，与一个国家对弱势群体的关注程度有关，因为弱势群体是公立医院的最大受 益者。[3]以新加坡为例，低收入的体力劳动者创造了相当数量的产值，因此在国家中备受重视，医疗卫生事业的发展也倾向于满足他们的需要。而在欧美等 发达国家，劳动者的主力是新兴的技术人才，那些低收入、甚至失业的人口所占比例很低，不会对社会的安定和发展造成威胁，因此不必过度发展公立医疗机构 来满足这些人群的需要。另有一种观点认为，排除大众的意识形态和政府改革的意愿外，另有一个因素限制了欠发达国家民营医疗机构的发展，那就是在以公共 医疗机构为主导的国家中，私人医疗机构只能通过“撇脂”（skimming the cream）的办法来获取利润，即只投资于那些有利可图的病人或 服务项目，把那些成本高昂、利润很少的服务项目留给政府。但是在欠发达国家中，这样的机会其实是很少的，因此一定程度上限制了民间资本的投资意愿。二 、政府能否真正代表百姓的利益？医疗卫生服务拥有上述种种特性，使其无法完全按照市场原则运行，因此必须置于政府的某种管制之下，尽管这种管制可以有 程度和方式上的区别。从这一点来说，由政府提供医疗服务，这一行为本身无可厚非。但是，政府一定能保证效率、公平与正义吗？对于那些反对医疗机构民营 化的人来说，最重要的理由之一就是，私营部门是以盈利为目的的，在追求利润最大化的过程中，他们要么只选择那些最有力可图的病人或者服务项目，而把那 些成本高昂而获利甚少的服务项目留给政府；或者在利益的驱动下，不惜做损害病人权益甚至生命健康的事。正如余杭区的地方领导所认为的那样，医疗机构掌 握在政府手中，便能获取百姓对医疗机构的信任，便能实现卫生公平，继而“买回全民的健康”。这种论断中暗含了一个不言而喻的假设：政府代表了公平和正 义，代表了百姓的利益；相反，民间资本则代表了唯利是图、忽视公平与正义，即民营化是“反人民”的。从理论上而言，政府应该代表社会大众的普遍利益， 这一点是毋庸置疑的。但是在现实中，政府往往缺乏足够的责任心，甚至会形成自己独立的利益。也就是说，政府行为的合理性正在遭受越来越多的挑战。尤其 是在政府权力过大的时候，不但会损害社会的公平、个人的自由，也会带来效率的损失。民营化的目的，恰恰是要改善政府绩效，从而增进社会的整体福利。“ 从前认为只有通过大政府才能实现的社会理想已被证明成为幻影，但它却可以通过小而好的政府，通过民营化来实现。此外，通过民营化所节约的社会财富可以 用于最需要的人，从而实现人们期望的社会目标，尽管运用的方式完全不同。”[4]由此可以看出，民营化本身并不是目的，更高的政府效率、更低的社会成 本、更大范围的受益人群，才是真正的目的。那么，民营化应该采取什么样的方式，才能最终帮助实现这些目标呢？三、民营化的形式在很多人眼中，所谓民营 化，也就意味着将国有机构卖给私人。因此，民营化之后，医疗机构将完全按照市场原则运行，其社会服务和公共福利的属性也将消失殆尽。其实，民营化有很 多形式，绝非一卖了之这样