黄芪桂枝五物汤加减治疗糖尿病周围神经病变体会.docVIP

黄芪桂枝五物汤加减治疗糖尿病周围神经病变体会 　　【摘要】糖尿病周围神经病变主要症候与《金匮要略》中“血痹”相似，都表现为肢体的不仁，甚者轻微的疼痛；故临床上选用黄芪桂枝五物汤来治疗糖尿病周围神经病变。 【关键词】黄芪桂枝五物汤；糖尿病周围神经病变；血痹 文章编号：1004-7484（2013）-01-0428-02 近年来糖尿病的发病率逐年上升，各种并发症也随之增多。周围神经病变也是糖尿病患者最常见的并发症之一，其主要症候为四肢末梢对称性感觉异常，麻木，甚则四肢局部麻木，更有少数患者出现半身、全身肢体麻木不仁。现代医学主要通过改善循环、营养神经来治疗本病，虽然有一定疗效，但不是所有患者都会起到理想的效果。该病在古代文献中并无记载，但根据糖尿病周围神经病变有肌肤麻木，甚者伴轻微伴疼痛的表现，可以从“血痹”中求治。《金匮要略》中载：“血痹阴阳俱微，寸口关上微……外证身体不仁，如风痹状”，其中“身体不仁”是指肌肤的麻木不仁；“如风痹状”则是指兼有轻微的疼痛感。由此可见，血痹的症状，主要是以局部肌肤麻木为特征，如果受邪较重则可出现酸痛感。故糖尿病周围神经病变在治疗上可以参考血痹的治疗。 1病因病机 糖尿病周围神经病变属中医消渴与血痹范畴。《金匮要略》中载：“血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之”。指出尊荣人易患，多因疲劳汗出受风所致。其病机是阴阳俱微，肌肤营卫不足，肾气不足则卫气亦虚，气虚则血滞，血滞则营虚，故身体不仁如风痹状。由此可见，血痹是由于阳气不足，营卫不和，复感风邪，致营血运行不畅，痹阻于肌肤所致。《素问·五脏生成篇》云：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹”。血痹易发于有余于外，不足于内的人，这类人稍微劳动，即体倦汗出，汗出则阳气更虚，此时感受外邪，致气血运行不畅，引起肌肤不仁等症候。糖尿病类似于古之消渴，其基本病机一般认为为阴津亏损，燥热内生，病久则阴损及阳，致阴阳两虚。久病之人阴阳两虚，更易感受外邪，诱发血痹之症。 现代医学认为糖尿病神经病变的发生和发展是代谢异常和神经血液供应障碍共同参与的结果。局限性的神经受累主要是由血管异常所致，而对称性神经病更主要是由于代谢紊乱引起的。 2加减应用 黄芪桂枝五物汤出自张仲景《金匮要略》，本方为治疗阴阳俱微、身体麻木不仁而设。本方中黄芪益卫气；桂枝温经通阳，协黄芪达表，温通血脉；芍药通血脉，而养阴血；生姜、大枣散风寒，补营血，调和营卫。方药五味，配伍精当，共奏益气温经，和血通痹之效。 在临床上，糖尿病神经病变为麻木不仁为主的，即以本方即可；如兼有疼痛，则加入活血化瘀之品，如红藤、丹参、川芎等，活血止痛。更可以根据麻木疼痛的经脉循行部位的不同，在本方上进一步加减：如足厥阴肝经加柴胡、赤芍、白芍、木瓜、当归，足太阴脾经及足阳明胃经加党参、黄芪、苍术、麦冬、甘草，足少阴肾经及足太阳膀胱经加熟地、玄参、肉苁蓉、仙灵脾、制附子、桂枝、茯苓。 3验案举例 3.1董某，男，72岁，2010年9月12日就诊。主诉：双下肢麻木疼痛一年，加重一周伴右腿无力。现病史：糖尿病史15年，平素口服二甲双胍等降糖药，血糖控制尚可。三年前因双下肢麻木、疼痛住院，诊断为糖尿病周围神经病变，经改善循行、营养神经等治疗好转后出院。一周前双下肢麻木、疼痛加重，经活血化瘀、营养神经治疗未见明显效果，遂来我院治疗。刻诊：双下肢麻木、疼痛加重，右腿萎软无力，视物模糊，口干欲饮，口唇偏黯，腰膝酸软，纳可，二便可，舌淡苔薄，脉沉细尺弱。查：双下肢皮温较低，双足背动脉搏动减弱。查空腹血糖6.9mmol/L。诊断：中医：消渴；西医：糖尿病并发周围神经病变。以都气丸加味。处方：黄芪30g，生地20g，山萸肉10g，山药20g，丹皮10g，泽泻6g，茯苓10g，五味子6g，丹参30g，桃仁10g，红花10g。水煎服。 9月16日二诊：上方服4剂后，口干略有好转，余症未有明显缓解。思其双下肢麻木、疼痛与血痹相符，故予以黄芪桂枝五物汤合都气丸加味。处方：黄芪30g，桂枝15g，赤芍15g，生地20g，山药20g，山萸10g，丹皮10g，泽泻6g，茯苓10g，五味子6g，桃仁10g，木瓜30g，鸡血藤30g，生姜10g，红枣12枚。水煎服。 9月20日三诊：服上方4剂后，双下肢麻木疼痛明显好转，复查空腹血糖：5.9mmol/L，唯觉右腿萎软无力。遂以前方加牛膝10g，黄柏10g，苡仁10g，佐以清热利湿。 9月27日四诊：服上方7剂后，双下肢麻木疼痛消失，右腿萎软无力尚在。现双下肢麻木疼痛之症已除，故以都气丸加味。处方：黄芪30g，生地20g，山萸肉10g，山药20g，丹皮10g，泽泻6g，茯苓10g，五味