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冠心病诊治临床 实用热点问题 一、概念（1-1） 冠心病: 冠状动脉性心脏病 CHD: Coronary Heart Disease 冠状动脉异常：结构和/或功能 心肌异常：缺血和/或梗死 四、认识CHD（4-1）: 诊断前提 CHD长期演变：10-40 年 CHD急性骤变：量—质 病因、诱因：危险、应激因素 保护机制：侧枝循环、预适应、抗损伤 四、认识CHD（4-2）：病情特点 发病多 起病急 病情重 病死率高 可以预防！ 四、认识CHD（4-3）：病变特点 固定狭窄 血栓形成 血管痉挛 五、 CHD循证治疗（5-2）:再灌注疗法：药物-介入-手术 ① PTCA+支架术(PCI):直接\补救\择期 ② AMI溶栓 ③ CABG ④ 其他?：激光、细胞移植、基因工程 七、CHD诊治体会（7-1）:动态比较 发病与未发病 有症状与无症状 以前与现在 药前与药后 术前与术后 可比性、量化性、动态性 七、CHD诊治体会（7-3）:科学循证 侦察—线索 观察 律师—求证 鉴别 法官—判案 诊断 司法—执行 治疗 督法—监督 预防 六、冠心病全面治疗理念（6-2）--功能性心脏症状学治疗 慢性稳定性心绞痛药物治疗目的： 预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量 积极处理危险因素、去除诱因 六、冠心病全面治疗理念（6-3）减轻症状、改善缺血的药物治疗建议 缓解、预防心绞痛急性发作 长期缓解 心绞痛症状 症状不能控制 加用长效钙拮抗剂 或 长效硝酸酯药 短效硝酸甘油 使用?受体阻滞剂 证据强度 B A B B 不能耐受 钙拮抗剂 长效硝酸酯药尼可地尔 中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期 六、冠心病全面治疗理念（6-4）--功能性心脏症状学治疗 “冠心病二级预防的第三个ABCDE” A（ARBs），几乎与ACEI治疗可同等选择 B（BMI control），减轻体重，在18.5~24.9之间 C（Chinese medicine）,在西药治疗基础上加用活血化瘀、治疗“胸痹”类中药.？？ D（Drink and food）,也包括某些维生素、抗氧化剂？？ E（Emotion）,控制抑郁、易怒、紧张等情绪。 六、冠心病全面治疗理念（6-5）--功能性心脏症状学治疗 胸痹= 胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等 冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/3左右 复方丹参滴丸等缓减胸痹疗效肯定！但预后尚待RCT证据！ 七、 CHD诊治体会（7-2）:科学评估、立体思维 病变：易损斑块、罪犯病变、罪犯血管 临床：急慢性、稳定性、危险性 病人：整体、全面、去因、对症、防治 培养会看病人的“五星级医生” 八、规范医疗、避免误区（8-1）:问题太多： 1、ECG ST下移、或T倒置： 心肌缺血= 冠心病 2、室早、房颤： 老人=冠心病，小儿=心肌炎 3、胸闷、胸痛=心绞痛=冠心病 4、不典型症状/无痛性缺血常被忽视 八、规范医疗、避免误区（8-2）:问题太多： 5、 “心肌酶”只要升高：心梗？ 不动态测：CK-MB, TnT,TnI 6、猝死=心梗 7、心衰、心脏扩大=冠心病 8、重视冠造，轻视功能评价、激发试 验（平板、运动核素） 忽左忽右、误漏惊人！ 八、规范医疗、避免误区（8-3）:  确诊：可靠的缺血证据+冠脉形态 拟诊：缺血证据=典型症状和/ 或动态缺血（ECG、ECT） 疑诊：症状不典型+证据可疑 排除诊断：冠脉形态正常+无缺血证据 +症状不典型 八、规范医疗、避免误区（8-4）: 不典型或证据不足者， “诊断从严，治疗从宽”： 先按冠心病治疗，进一步寻找证据，选择规范治疗方案。 八、规范医疗、避免误区（8-5）:治疗的艺术性 UAP治疗：滴定达标（Titration)、 平稳过渡 抗凝、 缺血小板 抗缺血、抗危险因素 抗炎症？ 八、规范医疗、避免误区（8-6）: 临床预防学 一级预防： CHD发病---防动脉硬化 控制CHD危险因素 二级预防：防止进展、事件复发、及其致残、