急性缺血性脑卒中诊治指南2014.ppt

概 述 急性缺血性脑卒中（脑梗死）是常见的脑卒中类型，占全部脑卒中60%-80%。急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 一、院前脑卒中的识别 二、现场处理及运送 一、急诊室诊断 二、急诊室处理 一、卒中单元 一、病史和体征 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 五、缺血性卒中病因分型 六、诊断流程 一、溶 栓 溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和尿激酶（UK）是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。 一、溶 栓 神经保护 常用神经保护剂的临床研究现状： 依达拉奉、胞二磷胆碱、cerebrolysin（脑活素）等在国内使用较广，国内外有一些随机安慰剂对照试验或Merta-分析研究其疗效和安全性，但有不一致的研究结果。 他汀：一个小样本试验提示急性期停用他汀与3个月时不良结局增加相关 推荐意见： 神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实（Ⅰ级推荐，B级证据）：缺血性卒中起病前已服用他汀可继续使用（Ⅱ级推荐，B级证据,新推荐）；一些有随机对照试验的药物可根据具体情况个体化使用（Ⅱ级推荐，B级证据，新推荐） 中医中药推荐意见 一、脑水肿与颅内压增高推荐意见 卧床，床头可抬高至20度至45度。避免头颈部过度扭曲及引起颅内压增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（Ⅰ级推荐，D级证据） 可使用甘露醇静脉滴注（Ⅰ级推荐，C级证据）；必要时也可选用甘油果糖和速尿等（Ⅱ级推荐，B级证据） 对于发病48h内，60岁以下的恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高且无禁忌症者，建议请脑外科会诊考虑减压手术（Ⅰ级推荐，B级证据）；60岁以上（Ⅲ级推荐，C级证据）；压迫脑干的大面积小脑梗死可请脑外科会诊协助处理（Ⅰ级推荐，B级证据） 二、出血转化推荐意见 三、癫痫推荐意见 四、吞咽困难推荐意见 五、肺炎推荐意见 六、排尿障碍与尿路感染推荐意见 七、深静脉血栓形成和肺栓塞推荐意见 中成药和针刺治疗急性脑梗死的疗效尚需更多高质量RCT进一步证实 建议根据具体情况结合患者意愿决定是否选用针刺(Ⅱ级推荐，B级证据)或中成药治疗（Ⅲ级推荐，C级证据) 中华神经科杂志，2015，48（4）246-257 急性期并发症的处理 2 3 4 5 1 6 7 脑水肿与颅内压增高 出血转化 癫 痫 吞咽困难 肺 炎 排尿障碍与尿路感染 深静脉血栓形成和肺栓塞 中华神经科杂志，2015，48（4）246-257 中华神经科杂志，2015，48（4）246-257 症状性出血转化：停用抗栓治疗等致出血药物（Ⅰ级推荐，C级证据）；与抗凝和溶栓相关的出血处理参见脑出血指南。 何时开始抗凝和抗血小板治疗：对需要抗栓治疗的患者可于出血转化病情稳定后10d-数周后开始抗栓治疗；对于再发血栓风险相对较低或全身情况较差者，可用抗血小板药物代替华法林 中华神经科杂志，2015，48（4）246-257 孤立发作1次或急性期痼性发作控制后，不建议长期使用抗癫痼药物 Ⅳ级推荐 D级证据 不推荐预防性应用抗癫痫药物 Ⅳ级推荐 D级证据 1 2 3 4 脑卒中后癫痫持续状态建议按癫痫持续状态治疗原则处理 I级推荐 D级证据 脑卒中后2-3个月再发的癫痫，建议按癫痫常规治疗进行长期药物治疗 I级推荐 D级证据 中华神经科杂志，2015，48（4）246-257 建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估(Ⅱ级推荐，B级证据) 吞咽困难短期内不能恢复者早期可插鼻胃管进食 (Ⅱ级推荐，B级证据) 吞咽困难长期不能恢复者可行PEG进食 (Ⅲ级推荐，C级证据) 中华神经科杂志，2015，48（4）246-257 早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎(Ⅰ级推荐，C级证据) 疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素(Ⅱ级推荐，B级证据) 中华神经科杂志，2015，48（4）246-257 尿失禁者应尽量避免留置尿管，可定时使用便盆或便壶白天每2小时1次，晚上每4小时1次 I级推荐 C级证据 建议对排尿障碍进行早期评估和康复治疗记录排尿日记Ⅱ级推荐 B级证据 1 2 3 4 有尿路感染者应给予抗生素治疗，但不推