慢性心力衰竭药物治疗要点.ppt

慢性心力衰竭治疗指南 本指南对适应证的建议以国际通用的方式表达如下 I类 : 已 经证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作或治疗 II类 :某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点 IIa 类 : 有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效; IIb 类 : 有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效 III类 :已经证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效，并在有些病例可能有害，不推荐应用 对证据来源的水平表达如下 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析 证据水平B:资料来源于单项随机试验或多项非随机试验 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果 心衰的常规治疗的药物 利尿剂、ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂是常规治疗心衰联合使用三大类药物 地高辛是第四个联用的药物 醛固酮受体拮抗剂,则可应用于重度心衰患者 利尿剂应用要点 合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一 ⒈如利尿剂用量不足造成液体滞留，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。 ⒉不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，增加ACEI和ARB出现肾功能不全的风险 利尿剂应用要点 ⒊所有心衰患者有液体储留的证据或原先有过液体储留者，均应给予利尿剂(I类，A级)。阶段B患者因从无液体储留，不需应用利尿剂。 ⒋利尿剂必须最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速，数小时或数天内即可发挥作用。而ACEI、β受体阻滞剂则需数周或数月。 ⒌应用利尿剂后，即使心衰症状得到控制、临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗，利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用(I类，c级)。 利尿剂应用要点 ⒍襻利尿剂应作为首选，噻嗪类仅适用于轻度液体储留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者(I类,B级) ⒎利尿剂通常从小剂量开始(氢氯噻嗪25m g/d,呋塞米20 mg/d，托塞米10 mg/d)，逐渐加量，氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制。一旦病情控制(肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定)即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体储留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检测利尿剂效果和调整利尿剂剂且的指标。 ⒏长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应(如电解质紊乱、症状性低血压以及肾功能不全)的出现 利尿剂应用要点 ⒐在应用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体储留，则可能是利尿剂过量、血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体储留，则低血压和液体储留很可能是心衰恶化、终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。 ⒑出现利尿剂抵抗时(常伴有心衰症状恶化)的处理对策:呋塞米静脉注射40mg，继以持续静脉滴注(10-40 mg/h);可2种或2种以上利尿剂联合使用;或短期应用小剂量的增加肾血流的药物(如多巴胺100- 250ug/min) ACEI应用要点（1） ⒈全部慢性心衰患者必须应用ACEI，包括阶段B无症状性心衰和LVEF 45%者，除非有禁忌证或不能耐受，ACEI须终身应用。阶段A人群也可应用 ⒉ACEI禁忌证:对ACEI曾有致命性不良反应(如严重血管性水肿)、无尿性肾功能衰竭的患者或妊娠妇女须绝对禁用。以下情况须慎用:(1)双侧肾动脉狭窄,(2)血肌酐水平显著升高（265.2umol/L( 3m g/dl)〕 ,(3)高血钾症(5.5 m mol/L),( 4 )低血压(收缩压90mm Hg)，经处理、待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI, (5)左室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病)。 ⒊ ACEI一般与利尿剂合用，如无液体储留亦可单独应用。 ACEI应用要点（2） ⒋ACEI与?受体阻滞剂合用有协同作用。ACEI与阿司匹林合用并无相互不良作用，对冠心病患者的利大于弊 ⒌ACEI的应用方法:(1)采用临床试验所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。(2)从极小剂量开始，如能耐受则每隔1一2周剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，一旦达到最大耐受量即可长期维持应用。(3)起始治疗后1 -2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高 30%为预期反应，不需特殊处理，但应加强监测。肌酐增高30%一50%为异常反应，ACEI应减量或停用。(4)应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量，并立即应用襻利尿剂。如血钾5.5 mmol/L，应停用ACEI. ARB应用要点 ⒈ARB可用于A阶段患者，以预防心衰的发生;亦可用于不能耐受ACEI的B,C和D阶段